介绍
急进性肾炎也叫急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)，是1942年由Ellis首先提出，在临床上属于急性肾炎综合征，是一组临床表现，病理改变相似，但病因各异的肾小球肾炎。临床表现为病情发展急骤，蛋白尿、血尿迅速发展，几个月甚至几周内出现肾功能衰竭。预后恶劣的肾小球肾炎。本病的病理改变为肾小球囊内细胞增生，纤维蛋白沉着，故又称为新月体型肾炎。这组疾病发病率虽较低，但及时的诊断，充分的治疗可有效地改变该病的预后，因此，引起临床上的高度的重视。
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症状
本病占肾穿病人中的2%～5%，我国占2%，男女比例2∶1。有青年和中老年2个发病高峰，急进性肾炎临床标志是急性肾功能衰竭和活动性肾炎。可急骤起病，但多数隐袭发病，初诊时常可见氮质血症，常以虚弱、疲劳和发热为最显著的症状。恶心、食欲不振、呕吐、关节痛、腹痛也常见半数人在发病前有流感样症状，发病后几周或几个月，肾功能恶化非常迅速，需要透析治疗。
主要症状：
1.尿液改变患者尿量显著减少，出现少尿或无尿，部分患者出现肉眼血尿，镜下血尿持续存在。最终常出现蛋白尿，尿蛋白质可以是大量的(>3g/d)。
2.水肿约半数患者起病时即出现水肿。水肿部位以面部及双下肢为主;25%～30%的患者出现高度水肿，大量蛋白尿，表现为肾病综合征。水肿出现后常持续存在，不易消退。
3.高血压部分患者可出现高血压，且血压持续升高，在短期内即可出现心和脑的并发症。
4.肾功能损害进行性持续性肾功能损害是本病的特点。肾小球滤过率在短期内显著下降。尿浓缩功能障碍，血清肌酐、尿素氮持续增高，最后出现尿毒症综合征。
5.全身症状依据不同的病因可以出现一些不同的全身表现，如紫癜、咯血、粪便隐血、皮损等，有助于临床鉴别诊断。
呈急性肾炎综合征的表现(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白质、血尿)而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%肾小球有大新月体诊断则可成立。
病因
急进性肾炎的病因有4类：①原发性肾小球疾病;②与感染性疾病有关;③与多系统疾病有关;④与药物的应用有关。与感染性疾病、多系统疾病及药物应用有关的急进性肾炎本文不讨论，本章着重介绍原发性肾小球疾病引起的急进性肾炎。在这种情况下，急进性肾炎可以是首发疾病，也可以在另一种原发性肾小球疾病慢性过程中出现。按免疫病理分类，急进性肾炎可分为3型：①免疫复合物介导的急进性肾炎;②抗肾小球基膜(GBM)抗体介导的急性肾炎;③抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性急进性肾炎。
检查
1.尿常规检可见大量红细胞或呈肉眼血尿，常见红细胞管型及少量或中等量蛋白。尿中白细胞亦常增多(>3万/ml)，为中性白细胞、单核细胞、辅助性及抑制性T细胞。尿比重一般不降低。
2.常呈严重贫血，有时存在着微血管病性溶血性贫血。有时伴白细胞及血小板增高，与C-反应蛋白阳性共同存在则提示急性炎症。
3.血尿素氮、肌酐均进行性增高。抗基底膜型补体各成分基本正常，免疫复合物型补体成分下降。抗基底膜型患者起病早期，血液抗基底膜抗体阳性。应用人肾小球基底膜作抗原进行放免测定，早期Ⅰ型患者中阳性率可达95%以上，抗体多为IgG型，偶有报告IgA抗体。免疫复合物型患者可出现循环免疫复合物及冷球蛋白血症。抗中性白细胞胞浆抗体(ANCA)与小血管炎型RPGN密切有关。
4.免疫球蛋白IgG类ANCA在75%～90%的ANCA相关性急进性肾炎患者中发现，P-ANCA，多见C-ANCA较少。血清学检查对于疾病的鉴别诊断非常有用，不同的病因可以出现一些特异性的阳性结果，如抗DNA、IgA、纤维连接蛋白、溶血、血小板减少、ASO升高等。
腹部平片及肾脏超声检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清(与肾脏水肿有关)。
鉴别
1.非肾小球损害引起的急性少尿或无尿性尿毒症
(1)急性肾小管坏死：本病有以下特点：①常有明确的发病原因，如中毒因素(药物、鱼胆中毒等)休克、挤压伤、异型输血等。②病变主要在肾小管，故尿不而且尿比重低于1.010肾小管回吸收钠功能受损，尿钠常超过20～30mEq/L(急进性肾炎时因原尿生成少，尿钠排出很少)。可见特征性的大量肾小管上皮细胞。
(2)尿路梗阻性肾衰竭(肾后性尿毒症)：常见于肾盂或输尿管双侧性结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。本病特点为：①如原来尿量正常而骤减以至无尿者，以梗阻可能性大。②有肾绞痛或明显腰痛史。③超声波检查发现膀胱或肾盂积水;X线平片可有结石及肾脏增大;同位素肾图有排泌段障碍。④膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。
(3)急性间质性肾炎：亦可以急性肾功能衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现。尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏原因。
(4)肾髓质坏死(肾乳头坏死)：多见于糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的患者，在少尿、无尿及尿毒症发生前，先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现(高热、腰痛、脓尿)，尿沉渣可见脱落的组织片块。静脉肾盂造影有助鉴别。
(5)急性肾静脉血栓：有引起血液浓缩、血小板黏着性增高的病史;严重的背痛、腹伴有消化道症状;超声波及肾扫描可见肾脏明显增大;肾静脉造影可以确诊。
(6)肾动脉栓塞：发生于老年人，有动脉硬化表现或肾动脉损伤史。
(7)肾动脉粥样斑块栓塞：见于老年高脂血症动脉粥样硬化病人，呈急性肾衰伴血尿、低补体血症及嗜酸性粒细胞增多。确诊要靠肾活检。
2.急性肾小球肾炎重型急性肾炎有个别情况下亦可出现新月体，临床表现为进行性肾功能损害。但仍有急性肾炎的典型临床表现及化验所见，而且肾功能损害有可能自愈。临床鉴别有困难时及早行肾穿刺病理确诊。
一旦诊为本病后，应进一步判定病免疫类型、疾病的发展阶段以及病变是否活动等，以利选择合理治疗、评价预后及权衡疗法利弊和风险。
并发症
短期内血压持续升高，可出现心、脑的并发症等。肾功能迅速进行性减退，早期出现少尿或无尿病人，常在数周至数月内发展成尿毒症，而出现水肿、恶心、呕吐、呃逆、上消化道出血等症并可发生肺水肿、心包炎、脑水肿酸中毒、高血钾贫血等并发症。多数病例根据急性起病病程迅速进展少尿或无尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿和进行性肾功能损害等典型临床表现，以及结合肾活检显示50%以上肾小球有新月体形成病理形态改变，一般不难作出诊断但要注意不典型病例。
治疗
尽管急进性肾炎预后较差，如不治疗很快死于尿毒症，但亦并非完全没有缓解恢复的可能，治疗越早，肾功能恢复的可能性越大。由于急进性肾炎必须创造条件尽早进行肾活检，以便及早诊断，及时选择合理的治疗方案，最大限度地挽救患者的肾功能。治疗开始时的血清肌酐水平是临床最好的预测治疗结果的指标，即肌酐水平越低，治疗效果好的机会越多。
急进性肾炎既有急性肾炎综合征，又有急性尿毒症综合征，故治疗原则基本上也与两者相同。
1.急性期治疗本阶段的关键在于尽早诊断，充分治疗，及时给予针对免疫反应用炎症过程的强化抑制措施。
具体治疗方法如下：
(1)皮质激素与免疫抑制药物：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1g静脉滴注，1次/d或隔天1次，3～4次为1个疗程，间歇3～4天后可再用1～2个疗程。再改为服泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)。本治疗方案应该用于血肌酐低于707µmol/L(8mg/dl)时，过晚则影响疗效，上述冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显提高。于Ⅱ、Ⅲ型患者，70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能，疗效可维持2年以上。近年有报告应用环磷酰胺静脉注射治疗(每月1次，0.5～1g/m2体表面积)共6个月(6次)，伴甲泼尼龙(甲基强的松龙)500～1000mg/d，共3天其后口服泼尼松(强的松)60～100mg/d，3个月后渐减为30mg/d再逐渐撤下。经此治疗后不仅肾功能好转、尿蛋白减少，而且细胞新月体数量减少。
甲泼尼龙(甲基强的松)冲击疗法对于免疫复合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)疗效较好，对于Ⅰ型效果不明显。
还有学者主张激素冲击疗法是用甲泼尼龙(甲基强的松龙)静脉冲击。30mg/kg，单次剂量不超过1g，或每天200～1000mg甲泼尼龙(甲基强的松龙)20～30min内静脉滴注，每天或隔天1次，总量不超过3g。然后口服泼尼松(强的松)(每天1mg/kg)持续至少3～6个月。口服或静脉注射糖皮质激素对Ⅰ型急进性肾炎相对无效，在Ⅱ型和Ⅲ型急进性肾炎中疗效不亚于血浆置换。合并应用免疫抑制剂时，不仅可以减少糖皮质激素的剂量和持续时间，而且更重要的是对减慢肾功能恶化的速率似乎更有效。尤其在ANCA相关性急性肾炎患者，单纯应用糖皮质激素治疗后6个月肾功能衰竭的发生率是50%，而用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗的发生率仅为25%。
(2)血浆置换疗法：应用此疗法时常需伴用类固醇激素及细胞毒药物，以防止免疫、炎症过程“反跳”。常用剂量为泼尼松(强的松)60mg/d，环磷酰胺3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。于50岁以上者免疫抑制剂减量。
目前资料表明血浆置换疗法对于本病Ⅰ型有较好疗效，特别是在疾病早期、未发展成为少尿性肾功能衰竭，血肌酐530µmol/L(≥6mg/dl)应尽早开始血液透析治疗，为上述免疫炎症抑制治疗“保驾”。如肾小球滤过功能不能恢复者则必将长期依赖于透析治疗。
(3)肾移植：移植后再复发是本病(特别是Ⅰ型)中应注意的问题，Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。于Ⅰ型患者应监测血抗GBM抗体滴度，抗体滴度降至正常后再继续用药数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平以决定停药移植是时机。
新疗法主张IL-1受体拮抗剂及Ⅰ型TNF-α受体，可溶性二聚体P55链，能抑制新月体形成。
有报道抗GBM和ANCA相关急进性肾小球肾炎患者，大量静脉注射人血丙种球蛋白有效，但还存在争议。
4.择优方案该病起病迅速，病情进展快，选择方案主要依靠肾活检。如肾活检提示是细胞新月体形，老年人多属于Ⅰ型或Ⅲ型，Ⅲ型的病人可用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1.0g/d，连续3天，然后用口服的泼尼松(强的松)0.5～1mg/(kg·d)，服用3～6个月后逐渐减量，或静脉点滴环磷酰胺1.0g/d，共6个月。Ⅰ型的病人适用血浆置换，每周1次，同时，加用口服的泼尼松(强的松)30～50mg/d，环磷酰胺100mg/d。待血循环中抗体消失后1～2个月，将泼尼松(强的松)逐渐撤下，环磷酰胺总量6～8g，该治疗方案费用昂贵，病理的诊断为纤维新月体，则只能进行血液透析。
5.康复治疗因此病变化非常凶险，预后较差，50%～60%的病人因肾衰而死亡，既使存活的病人也可能处在透析治疗中，老年人不愿接受肾活检，故易失去治疗效果好的机会。如果病人进行的规律透析，也就进入了慢性肾功能不全的治疗期。
预防
注意保护残存肾功能。如避免应用损害肾脏的药物;纠正使肾血流量减少的各种因素(如低蛋白血症、脱水、低血压等)以及预防感染，都是治疗中不可忽视的重要环节。
老年人急进性肾小球肾炎预后很差，可能与老年人肾老化肾功能减退有关，尤其强调一旦怀疑急进性肾炎，有条件尽早做肾穿，尽快进行激素冲击疗法，有助于肾小球恢复。避免丧失治疗时机，导致不良预后。
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