介绍
食管的穿透性损伤包括食管本身的病变、较大或较突然的力量作用于食管、食管周围的病变以及化学性损伤等。损伤后如出现较小的孔洞就称为穿孔，如食管出现全层的裂缝则称为破裂。但很多文献有时对此并未严格进行区分，统称为穿孔，本文将破裂和穿孔归类为穿透性损伤。流行病学：食管穿孔是非常严重的食管创伤，特别是胸内食管穿孔，其病死率高达25%～50%。食管穿孔后引起的病理生理变化甚为严重，如未及时救治，可迅速导致病人死亡，穿孔后24小时内采取积极治疗措施，病死率为9%，而延误治疗，则病死率高达86%。因而，早期诊断和及时正确的处理，是提高治愈率和降低病死率的关键。
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症状
食管穿孔主要表现为胸骨后痛、腹痛、发热、吞咽困难、皮下气肿、黑便甚至呕血，部分患者可无明显症状，下段穿孔者患者可能表现有腹肌强直，伴有胸腔积液者胸部叩诊呈实音。
病因
1.医源性创伤。
2.食管异物。
3.食管病变。
检查
1.实验室检查
本病合并大出血时，血中红细胞计数及血红蛋白量均降低。
2.其他辅助检查
(1)X线检查系最重要的检查手段，不仅可以确定有无穿孔，而且可以对穿孔进行定位。X线检查发现纵隔气肿、左侧气胸、胸腔积液、液气胸时可以确诊，在胸部平片未能确诊有无穿孔时，可予吞服小量水溶性造影剂，若发现有造影剂外溢，即可确诊并随即定位。
(2)食管造影检查食管造影特异性较高，一般以水溶性造影剂较为理想，因其对纵隔刺激性较小，造影剂外泄是确诊的直接依据，但是应警惕有少数食管穿孔者尤其是尖锐异物引起的穿孔常常会出现无造影剂外溢等假阴性现象。
(3)胸部CT检查胸部CT检查能证实有否纵隔积气，并能揭示穿孔的部位以及是否有积液或积脓等。
(4)内镜检查虽可明确食管穿孔特别是异物损伤的部位，但要切记操作勿粗暴，勿过度充气，否则可能会使穿孔加重。
(5)其他检查出现胸腔积液时可口服美蓝，此时若胸穿抽液发现美蓝染色可立即确诊。
鉴别
需要与之相鉴别的疾病有胸膜炎、自发性气胸、主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、胆石症、肠梗阻、肺栓塞等，其他原因所致纵隔气肿的胸痛不受吞咽运动的影响。
并发症
食管破裂后导致纵隔炎、纵隔气肿、气胸、水胸和脓胸(后三者常在左侧，亦可累及双侧)，呼吸困难加剧伴有发绀。由于气体和液体积存于纵隔软组织内，随着心跳和呼吸运动牵引纵隔软组织而产生的摩擦音(Hamman杂音)，在心前区可听到一种与心跳同步的嘎吱声。由于纵隔气肿，气体自纵隔进入颈部的皮下组织，按之有典型的捻发音，部分患者可能无典型症状和体征，极少数病例首先表现为因继发性中枢性感染而致的脑膜炎。
治疗
对于易发生医源性穿孔的操作，术前要严格禁食，常规应用抗生素有助于改善其预后，诊断一经确立，要立即采取措施，根据不同的基本情况采取内科保守治疗、内镜治疗或者手术治疗。
1.内镜治疗
对于穿孔较小，出血量不大以及周围无明显感染者首选内镜治疗，对食管癌慢性穿孔并发支气管瘘者应当选用带膜金属支架。
2.内科保守治疗
适用于症状较轻，继发感染不明显或者单纯性穿孔者，内科治疗时要注意严密观察生命体征、严格禁食，静脉应用抗生素特别是第三代头孢菌素和新型氨基甙类抗生素、应用强效H2受体拮抗药(如法莫替丁、雷尼替丁等)或质子泵型抑酸剂(奥美拉唑、泮托拉唑等)、肠道外营养，鼻胃管引流有一定的帮助，要注意适当应用止吐药防止穿孔周围继发感染，对于伴有胸腔积液者应在B超引导下穿刺引流。随着抗生素及全胃肠外营养疗法的进展，可选择保守治疗的条件比以前更宽，如下述情况：
(1)新近发生的穿孔或食管壁外周被包裹者。
(2)食管穿孔被充分地包裹在纵隔内或在纵隔和壁层胸膜之间，没有造影剂漏入邻近的体腔。
(3)孔后的液体被充分地引流回食管中，仅伴有轻微的胸膜感染。
(4)在穿孔发生后至就诊时未进食。
(5)穿孔部位无外伤，近端无梗阻性病变。
(6)患者无明显的临床症状。
(7)无明显的败血症症状和明显的生理学改变。
3.外科手术治疗
如果患者出现气胸、全身感染、休克、呼吸衰竭或者内科保守治疗和内镜治疗中病情恶化者要考虑手术治疗，异物穿孔并发大出血并疑有食管-胸主动脉瘘者，内镜检查要格外小心，一旦确诊，要立即手术治疗;手术治疗可分为急诊手术和择期手术两大类：对于颈段食管穿孔、胸段食管穿孔者，急诊手术主要是进行修补和彻底引流;择期手术有食管旷置后食管重建和食管切除后重建两重种。
预防
1.医源性创伤进行麻醉插管，食管静脉曲张硬化剂治疗，内镜检查等时，勿用力粗暴，以防误伤食管。
2.食管异物预防鱼骨，鸡骨，牙签及其他异物误吞入食管。
3.食管病变防止食管化学性，物理性灼伤，注意食管癌并发穿孔可能的出现。
4.合理膳食，保证营养全面而均衡。饮食宜清淡，戒除烟酒禁食辛辣刺激性食物。
相关疾病
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