介绍
高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia，HTG)是一种异族性甘油三酯蛋白合成或降解障碍。指血中的甘油三酯以乳糜微粒和前β-脂蛋白中含量最高，它与动脉粥样硬化的形成有很大的的关系。甘油三酯的升高与冠心病的发生有着重要的意义，血清甘油三酯升高的价值比胆固醇为大，心肌梗塞尤为明显，82%的心肌梗塞者有高甘油三酯血症，而高胆固醇者仅有47%。原发性高脂血症、肥胖症，动脉硬化、阻塞性黄疸、糖尿病，极度贫血、肾病综合症、胰腺炎、甲状腺功能减退，长期饥饿及高脂饮食后均可增高。饮酒后可使甘油三酯假性升高。甘油三酯相关指标正常的甘油三酯水平：儿童
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症状
通常是在常规血脂检查时被发现。严重的HTG可引起胰腺炎、疹性黄色瘤及脂血症性视网膜炎。一些病例中，非常高的CM可引起乳糜血症而表现为反复腹痛、恶心、呕吐及胰腺炎等，在这种情况下TG水平大于2000mg/dl。疹性黄色瘤是直径为1～3mm的高出皮面的黄色丘疹，可见于身体任何部位，但以背部、胸部及近端肢体常见。
病因
常见病因有糖尿病、甲状腺功能低下、肥胖、饮酒、肾病综合征及服用某些药物如β受体阻滞剂、利尿剂、雌激素、糖皮质激素、免疫抑制剂、三苯氧胺、抗精神病药物及蛋白酶抑制剂等。少见的原因包括肢端肥大症、糖原累积症、垂体功能减退症、先天性或获得性脂肪代谢障碍及系统性红斑狼疮等。
继发性高甘油三酯血症
许多代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等都可引起高甘油三酯血症,这种情况一般称为继发性高甘油三酯血症。
(一)、糖尿病:依据最简单分型方法可将其分为胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)和非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)。不同类型糖尿病中高甘油三酯血症的发病机理不同。在未控制的IDDM及酮症患者中,由于重度胰岛素缺乏常伴有显著的高甘油三酯血症。这是由于脂蛋白脂酶的活性受抑制,使CM在血浆中聚积的结果。通常NIDDM患者胰岛素水平高于IDDM患者,NIDDM患者的高胰岛素血症常引起内源性胰岛素过度分泌以补偿原有的胰岛素抵抗,这种严重的高胰岛素血症因其对脂蛋白脂酶的激活作用明显减弱而引起甘油三酯水平升高。
(二)、肾脏疾病:虽然肾脏疾病如肾病综合征最常伴发的血脂异常是高胆固醇血症,但是高甘油三酯血症也不少见。肾脏疾病时的血脂异常发生机理主要是因VLDL和LDL合成增加,但也有人认为可能与这些脂蛋白分解代谢减慢有关。
(三)、甲状腺功能减退症:此症常合并有血浆甘油三酯浓度升高。这主要是因为肝脏甘油三酯酶减少而使VLDL清除延缓所致,并可能同时合并有中间密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotien,IDL)产生过多。
(四)、肥胖:在肥胖患者中,由于肝脏过量的合成载脂蛋白B因而使VLDL的产生明显增多。此外,肥胖常与其他代谢性疾病共存。腹部肥胖者比臀部肥胖者甘油三酯升高更为明显。
(五)、脂肪营养不良(脂肪代谢障碍):是一种罕见的代谢性疾病,其特点是身体某一特殊区域的脂肪减少并伴有高甘油三酯血症,其发病机理尚不清楚。它可能是由于脂肪组织中脂蛋白脂酶减少或肝脏合成VLDL增加所致。
(六)、高尿酸血症:大约有80%的痛风患者有高甘油三酯血症,反之,高甘油三酯血症患者亦有80%有高尿酸血症。这种关系也受环境因素影响,如过量摄入单糖、大量饮洒和使用噻嗪类药物。
(七)、糖元累积症(glycogenstoragedisease)(I型):这种疾病是以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏为特征,患者对低血糖很敏感。当低血糖症发生时,为补充能量的需要而动员脂肪组织,则自由脂肪酸的浓度和VLDL中的甘油三酯成分增加。
(八)、异型蛋白血症(paraproteinemias):这种情况可见于系统性红斑狼疮或多发性骨髓的患者,由于异型蛋白抑制血浆中CM和VLDL的清除,因而引起高甘油三酯血症。
(九)、性激素的影响:雌激素对血脂的影响是双重性的。在绝经后的妇女,血浆中的胆固醇会增加。然而,雌激素本身则能降低血浆脂酶的活性(特别是肝脏甘油三酯脂酶),因而可妨碍循环血液中的CM和VLDL清除。
(十)、营养因素:许多营养因素均可引起血浆甘油酯三水平升高。大量摄入单糖亦可引起血浆甘油三酯水平升高,这可能与伴发的胰岛素抵抗有关;也可能是由于单糖可改变VLDL的结构,而影响其清除速度。
饮食的结构也对血浆甘油三酯水平升高有影响。我国人群的膳食是以高糖低脂为特点,有调查表明,糖占总热量76-79%,脂肪仅占8.4-10.6%,而高脂血症的发生率达11%,以内源性高甘油三酯血浆为最多见。有研究结果提示,进食糖量的比例过高,引起血糖升高,剌激胰岛素分泌增加,出现高胰岛素血症。后者可促进肝脏合成甘油三酯和VLDL增加,因而引起血浆甘油三酯浓度升高。此外,高糖膳食还可诱发ApoCIII基因表达增加,使血浆ApoCIII浓度增高。已知ApoCIII是脂蛋白酯酶的抑制因子,血浆中ApoCIII增高可造成脂蛋白酯酶的活性降低,继而影响CM和VLDL中甘油三酯的水解,引起高甘油三酯血症。
饮酒对血浆甘油三酯水平也有明显影响。在敏感的个体,即使中等量饮酒亦可引起高甘油三酯血症。酒精可增加体内脂质的合成率,减少氧化脂肪酸的比例,并增加酯化脂肪酸的比例。此外,酒精还可降低脂蛋白酯酶的活性,而使甘油三酯分解代谢减慢。
(十一)、药物的影响:很多药物可减轻或加重高甘油三酯血症,其中最见的两类药物是抗高血压药物和类固醇激素。选择性β阻滞剂(如metoprolol、atenolol、practolol)对甘油三酯的影响较非选择性β阻滞剂弱。其他两种常用抗血压药物是钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂,他们对血脂无不良影响。
对血浆甘油三酯有明显影响的另一类药物是类固醇激素,其中最常用的是雌激素。不管是用于激素替代治疗还是制成口服避孕药,均使血浆甘油三酯水平升高,特别是对已有高甘油三酯血症的患者,其作用更为明显。糖皮质激素也可增加血浆甘油三酯浓度。
(十二)、生活方式:习惯于静坐的人血浆甘油三酯浓度比坚持体育锻炼者要高。无论是长期或短期体育锻炼均可降低血浆甘油三酯水平。锻炼尚可增高脂蛋白脂酶活性,升高HDL水平特别是HDL2的水平,并降低肝脂酶活性。长期坚持锻炼,还可使外源性甘油三酯从血浆中清除增加。
吸烟也可增加血浆甘油三酯水平。流行病学研究证实,与正常人平均值相比较,吸烟可使血浆甘油三酯水平升高9.1%。然而戒烟后多数人有暂时性体重增加,这可能与脂肪组织中脂蛋白脂酶活性短暂上升有关,此时应注意控制体重,以防体重增加而造成甘油三酯浓度升高。
基因异常所致血浆甘油三酯水平升高
(一)、CM和VLDL装配的基因异常:人类血浆ApoB包括两种,即ApoB48和ApoB100,这两种ApoB异构蛋白是通过ApoBmRNA的单一剪接机制合成。ApoB100出现在LDL中,通过肝脏以VLDL形式分泌。而ApoB48则在肠道中合成,并以CM的形式分泌。由于ApoB在剪接过程中有基因缺陷,造成CM和VLDL的装配异常,由此而引这两种脂蛋白的代谢异常。
(二)、脂蛋白脂酶和ApoCII基因异常:血浆CM和VLDL中的甘油三酯有效地水解需要脂蛋白脂酶和它的复合因子ApoCII参与。脂蛋白脂酶和ApoCII的基因缺陷将导致甘油三酯水解障碍,因而引起严重的高甘油三酯血症。部分ApoCII缺陷的患者可通过分析肝素化后脂蛋白脂酶活性来证实。
(三)、ApoE基因异常:ApoE基因变异,可使含有ApoE的脂蛋白代谢障碍,这主要是指CM和VLDL。CM的残粒是通过ApoE与LDL受体相关蛋白结合而进行分解代谢,而VLDL则是通过ApoE与LDL受体结合而进行代谢。ApoE基因有三个常见的等位基因即E2、E3和E4。ApoE2是一种少见的变异,由于E2与上述两种受体的结合力都差,因而造成CM和VLDL残粒的分解代谢障碍。所以ApoE2等位基因携带者血浆中CM和VLDL残粒浓度增加,因而常有高甘油三酯血症。
原发性高甘油三酯血症的临床分型
(一)、乳糜微粒血症(I型高脂蛋白血症):正常人禁食12小时后,血浆中已几乎检测不到CM。但是,当有脂蛋白脂酶和/或ApoCII的缺陷时,将引起富含甘油酯的脂蛋白分解代谢障碍,且主要是CM代谢障碍为主。造成空腹血浆中出现CM。家族性脂蛋白脂酶缺乏是一种常染色体的隐性遗传性疾病。杂合子显示脂蛋白脂酶活性降低50%,但血浆甘油三酯水平正常或仅轻度升高。
(二)、V型高脂蛋白血症:与I型高脂蛋白血症相比较,V型高脂蛋白血症患者的空腹血浆中乳糜微粒升高的同时伴有VLDL浓度升高。鉴别I型和V型高脂蛋白血症很困难,最大的区别是V型高脂蛋白血症发生年龄较晚,且伴有糖耐量异常。V型高脂蛋白血症的基因缺陷尚不清楚。
(三)、肝脂酶缺乏:这种情况也命名为高α甘油三酯血症(hyperalphatriglyceridemia)。富含甘油三酯的HDL大量积聚,患者表现角膜弓(cornealarcus)病变,疹性黄色瘤,掌纹改变以及冠心病。肝脏甘油三酯脂酶缺乏的患者血浆脂蛋白异常有两种情况:(1)HDL颗粒很大且大部分由甘油三酯构成;(2)VLDL残粒在血浆中积聚。肝脂酶缺乏的基本原因尚不清楚。临床上可通过测定肝素化后血浆中该酶的活性显著降低而诊断此症。
(四)、家族性异常β脂蛋白血症:亦称为III型高脂蛋白血症,是由于ApoE的基因变异,造成含ApoE的脂蛋白如CM、VLDL和IDL与受体结合障碍,因而引起这些脂蛋白在血浆中聚积,使血浆甘油三酯水平明显升高。
(五)、家族性高甘油三酯血症:若具备下述标准可诊断本症:(1)病人有单纯性血浆甘油三酯浓度升高(>2.26mmol/或>200mg/dl),而血浆胆固醇浓度
检查
血生化、血脂检查、血糖测定、甲状腺激素检查、肾功能、尿常规。
最重要的是血脂检查：若检查结果血TG水平大于150mg/dl，应在禁食12～16小时后再次复查以日明确诊断。在Ⅱb型血脂异常中，总胆固醇、低密度脂蛋白及TG水平均升高。在Ⅳ型血脂异常中，总胆固醇及LDL水平正常，而TG水平升高，常在500～1000mg/dl之间。
同时还应评价患者甲状腺及肾功能如查甲状腺素、血清尿素氮、肌酐及尿常规的指标。还应查血淀粉酶及脂肪酶水平。空腹胰岛素水平检查有助于寻找患者有无胰岛素抵抗。
鉴别
诊断主要依靠血脂检查。NCEP建议从20岁开始每5年检查一次空腹血脂，检查项目包括总胆固醇、低密度脂蛋白、HDL及TG。无危险因素的健康无症状患者可每5年查一次非空腹的总胆固醇及HDL胆固醇水平。对于冠心病患者、患有与冠心病同样危险疾病的患者、家族性血脂异常及具有冠心病危险因素的患者每年应复查一次血脂。NCEPATPⅢ将TG水平在150mg/dl定义为正常。若检查结果血TG水平大于150mg/dl，应在禁食12～16小时后再次复查以日明确诊断。若TG大于1000mg/dl，应通过超速离心及电泳技术进行β定量分析以明确血脂异常性质。2种最常见的血脂异常是家族性混合性高脂血症(Ⅱb型)和家族性HTG(Ⅳ型)。在Ⅱb型血脂异常中，总胆固醇、低密度脂蛋白及TG水平均升高。在Ⅳ型血脂异常中，总胆固醇及LDL水平正常，而TG水平升高，常在500～1000mg/dl之间。Ⅳ型血脂异常患者对饮食调整非常敏感。HTG的发现常为诊断代谢综合征提供线索。在这种情况下，应评价患者有无空腹高血糖、高血压、腹型肥胖、HDL水平降低等状况。同时还应评价患者甲状腺及肾功能如查甲状腺素、血清尿素氮、肌酐及尿常规的指标。在药物治疗前应检查患者基础肝功能。如果临床上怀疑胰腺炎，还应查血淀粉酶及脂肪酶水平。空腹胰岛素水平检查有助于寻找患者有无胰岛素抵抗。当空腹胰岛素在15ug/ml以上即为异常。此时应计算空腹血糖与空腹胰岛素比值，这是一个诊断胰岛素抵抗的更敏感及特异的指标。该比值正常为>4.5，如
并发症
可并发高血压、冠心病、脂肪肝。
心电图可见左心室肥厚，电轴左偏，S-T段改变，如得不到控制最后可因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而危及生命。
脂肪肝是脂肪在肝内大量蓄积所致，常合并有脂甘油三酯增高。B超检查是目前检查脂肪肝的主要手段。脂肪肝发病率高达5～10%，成人体检中转氨酶增高者约35%为脂肪肝，部分患者可发展成肝硬化。
治疗
(1)贝特类药物：如苯扎贝特、非诺贝特和吉非贝齐等。
(2)烟酸：烟酸是一种可溶性维生素B，其对所有脂蛋白均有益处。
(3)不饱和脂肪酸：包括从鱼油中提取的20碳5烯酸(EPA)和22碳6烯酸(DHA)以及从植物油提取的亚油酸。它们可抑制脂质在小肠的吸收和胆汁酸的再吸收。
在饮食方面，应该减少脂肪酸和胆固醇的摄入，限制饮酒。每日摄入的脂肪应控制在总热量的30%以下，其中饱和脂肪酸控制在7%以下。对高甘油三酯血症患者而言，少量饮酒也可以导致血清甘油三酯水平的明显升高。因此，饮酒必须限制。同时应该注意的是，饮食中碳水化合物含量明显增加也会升高血清甘油三酯水平，而且降低HDL-胆固醇水平。
肥胖时，机体对游离脂肪酸的动员利用减少，血中游离脂肪酸水平上升，导致血清中甘油三酯水平升高，而减轻体重可以使肥胖患者血清甘油三酯水平下降。
糖尿病患者常合并高甘油三酯血症，积极治疗糖尿病，有助于降低血清甘油三酯水平。
运动和体力活动可以使血清胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和VLDL-胆固醇水平明显下降。因此，同高胆固醇血症患者一样，高甘油三酯血症患者也应进行长期、规则的体育锻炼，以维持减轻的体重。
所有血清甘油三酯水平升高的患者都应该进行改变饮食结构、控制体重、戒烟、增加体力活动等非药物的治疗方法。当血清甘油三酯水平升高合并有导致动脉粥样硬化的脂质紊乱如家族性复合型高脂血症时，应该采用药物治疗。在药物的选择方面，可以选用烟酸或烟酸的衍生物，如乐脂平。对血清甘油三酯水平极度升高的患者，使用纤维酸衍生物或烟酸治疗高甘油三酯血症，可以预防急性胰腺炎的发生。
预防
1、限制高脂肪食品。
2、限制甜食：糖可在肝内转化为内源性三酸甘油脂。
3、加强体育锻炼，可增强机体代谢，提高脂蛋白酶的活性，有利于三酸甘油脂的运输和分解。
4、戒酒：酒刺激肝合成内源性三酸甘油脂。
5、避免过度紧张：情绪紧张也可引起三酸甘油脂增高。
6、可以较长期的服用深海鱼油和卵磷脂。
7、体重超标一定要减肥。
