细菌性肺炎

细菌性肺炎
细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。它主要包括肺炎链球菌、...

别名:肺感,下呼吸道感染,肺热症

就诊科室:内科 呼吸内科 心血管内科 传染病科 传染科 

医生指导:细菌性肺炎常见问题 >>

介绍

细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。它主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。对儿童及老年人的健康威胁极大。

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症状

细菌性肺炎的症状变化较大,可轻可重,决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。

1.症状

常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病,三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。发热常见,多为持续高热,抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多,早期为干咳,渐有咳痰,痰量多少不一。痰液多呈脓性,金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性;肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰;肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样;绿脓杆菌肺炎呈淡绿色;厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。咯血少见。部分有胸痛,累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎刺激膈胸膜,疼痛可放射至肩部或腹部,后者易误诊为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力,少数出现恶心、呕吐、腹胀腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍惊厥等神经系统症状。

2.体征

患者呈急性病容,呼吸浅速,部分有鼻翼搧动。常有不同程度的发绀和心动过速。少数可出现休克(在24小时内血压骤降至10.6/6.7kPa以下甚至测不出,伴烦躁、面色苍白、四肢厥冷、少尿、心动过速和心音减弱等),多见于老年。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿啰音。随疾病发展,渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧呼吸运动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性啰音。实变体征常提示为细菌性感染。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎,多同时累及双侧,查体有背部两个肺湿性啰音。

血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高,但中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。动脉血氧分压常显示下降。


病因

按解剖学分类,肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗,现多按病因分类,主要有感染性和理化性如放射线、毒气、药物以及变态反应性如过敏性肺炎等,临床所见绝大多数为细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎,其中以细菌最为常见。肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能状态、获得方式而有较大差异。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等,而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染


检查

(一)胸部X线检查:最常见表现为支气管肺炎型改变,通常无助于肺炎病原的确定,但某些特征对诊断可有所提示,如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型,易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值,炎性浸润阴影的部位、范围,有无空洞、胸腔积液等与病原菌有关。

不同病原菌的肺炎X线表现

X线表现病原菌叶或段低密度片状浸润肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,克雷白肺炎杆菌,大肠杆菌,军团菌均匀性浸润(斑片或条索状阴影)肺炎支原体、病毒、厌氧和非厌氧菌混合感染、军团菌属弥漫性均匀性浸润或结节状阴影军团菌属、病毒、卡氏肺囊虫病,分支杆菌属,曲霉菌,念珠菌属,血行播散性感染空洞性浸润金黄色葡萄球菌,革兰阴性菌,厌氧菌,结核杆菌,曲霉菌

(二)细菌学检查:痰或胸水涂片检查,培养致病菌及抗生素敏感试验.连续2、3次为同一细菌生长,致病菌的可能性大,仅一次阳性或多次为不同细菌生长,则可靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌,105~107cfa/ml为可疑,

鉴别

少数非感染性病症可有肺炎类似表现,如急性呼吸窘迫综合征(ards)、充血性心力衰竭肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等,应注意鉴别,必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。

并发症

并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克,尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常,而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎,主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急,甚则呼吸困难,感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时,可有恶寒、发热。脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。

治疗

抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。表1罗列急性肺炎的常见病原体以及常用选药方案,供参考。

抗感染治疗2~3天后,病情仍无改善甚或恶化,应调换抗感染药物。已有病原检查结果时,应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依,则应重新审视肺炎的可能病原,进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3~7天结束;病情较重者为1~2周;金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎,疗程宜适当延长;吸入性肺炎肺脓肿,总疗程须数周至数月。

其他治疗应根据病情选用,如吸氧、止咳化痰、输液与抗休克等。

一、一般性治疗:

卧床休息,进易消化富蛋白质、电解质,维生素食物,注意水份的补充。高热者给予物理降温,必要时给解热药物。剧烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日,或可待因片15mg口服。咳嗽剧烈给咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日,必要时用可待因。

二、促进排痰:

鼓励病人咳嗽、翻身,或拍背促进排痰。给于祛痰解痉药,必要时生理盐水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素,雾化吸入2次/d。

三、抗生素的应用:

病源菌未明确者,可按下列经验用药。

(一)革兰阳性球菌,用青霉素,头孢唑啉,红霉素,复方新诺明。革兰阴性菌或混合感染可用头孢唑啉,阿莫西林,头孢呋辛等。病情较重选用三代头孢菌素,b内酰胺类+氨基糖甙类,复方新诺明。

(二)院内感染:轻、中度可用哌拉西林,头胞唑林加庆大霉素,头胞呋辛,头胞羟唑或头胞噻肟、头胞唑肟、环丙沙星、氧氟沙星等,也可用优立新等(β内酰胺类加酶抑制剂的抗生素)。有误吸史或胸腹大手术者,应加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或万古霉素.长期用激素、抗菌素者应用三代头孢菌素、泰能、环丙沙星等加用氨基糖甙类抗生素.合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌确定后,应根据痰培养的药敏试验的结果调整抗菌药物。

四、免疫治疗:

免疫球蛋白,转移因子、胸腺肽等免疫调节剂可辅助治疗有一定帮助,绿脓杆菌抗血清,内毒素抗体尚处试验阶段。

五、并发症治疗:

合并呼吸衰竭给予氧疗及呼吸支持。有电解质紊乱、肝、肾功能损害给予相应治疗。脓胸应于引流或外科处理。

预防

老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后,肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右。但革兰阴性杆菌、金葡菌特别是MRSA引起的肺炎,病死率仍较高。增强体质、避免上呼吸道感染、在高危患者选择性应用疫苗对预防肺炎有一定意义。

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