介绍
束支折返型室性心动过速(bundlebranchreentryventriculartachycardia，BBRVT)是一种特殊类型的持续性单形性室性心动过速，由希-浦系统大折返引起。
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症状
束支折返性室性心动过速多见于中老年男性扩张型心肌病患者，年龄多在50～70岁之间。心动过速发作时，心动过速的频率较快，一般在200次/min以上。同时，绝大多数束支折返性心动过速患者都有较严重的器质性心脏病，心功能也常有不同程度的恶化。因此，一旦束支折返性室性心动过速发作，病人常常有明显的临床症状，如心慌、胸闷、胸痛、黑?、晕厥，甚至发生心脏性猝死。
体格检查主要是原有心脏病的体征。束支折返性室性心动过速发作时，常出现心功能不全的体征。
1.呈持续性束支折返型室性心动过速发作时QRS时间≥0.12s，多呈左束支阻滞图形，少数呈右束支阻滞图形。
2.常可出现房室分离。
3.室性心动过速时V-V之间有H波H-V间期长于窦性心律，延长可达80ms。
4.电生理检查易诱发室性心动过速。
5.通常发生在有器质性心脏病基础者，多见于扩张型心肌病。
病因
通常发生在器质性心脏病的基础上，如扩张型心肌病约占50%。其余可发生在心瓣膜病、缺血性心肌病、心肌炎，偶见于肥厚型心肌病、Ebstein畸形，以及室内传导阻滞而无器质性心脏病的患者(可能系单纯希-浦系统病变者)。有的因持续发作而猝死，尸检仅为希-浦系统退行性变。
检查
1.束支折返型室性心动过速的心电图特点束支折返型室性心动过速表现为持续性单形性室性心动过速。发作时QRS≥0.12s，常可出现室房分离。大多呈左束支阻滞图形。因为束支折返激动最常见的是QRS呈左束支阻滞图形，即激动经左束支逆传至希氏束，再由希氏-右束支系统前传至心室。少数患者的QRS波呈右束支阻滞图形，激动经右束支逆传至希氏束而前传经左束支至心室。心室率不快，常可自然终止，但易复发。
在能诱发出束支折返型室性心动过速者的常规心电图上，窦性心律时，往往有室内传导延迟的表现，常是非特异性室内传导延迟，也可表现为典型的左束支阻滞或右束支阻滞图形。这种图形并非肯定某侧束支真正发生了阻滞，而有可能是其传导延迟的程度是以使室上性激动沿对侧束支下传而引起心室激动。此外，一侧束支的前向传导完全阻滞时，其逆向传导仍可正常，所以仍可能发生持续性束支折返。
2.电生理检查特点束支折返型室性心动过速在希氏束电图上的特征是H-V间期延长。其电生理检查特点如下：
(1)发作时QRS时间≥0.12s：多呈左束支阻滞型，少数呈右束支阻滞型。常可出现房室分离。
(2)窦性心律时：基础H-V间期有一定程度的延长，约为60ms或更长。
(3)心动过速时：每个V波前有希氏束电位(H波)和(或)右束支电位(RB波)，H在RB之前，典型顺序是V-H-RB。若是罕见的C型束支折返，则每个V波前有H波和(或)左束支电位(LB)，H在LB前，典型顺序是V-H-LB。心动过速时的H-RB间期短于窦性心律时的H-RB间期，而RB-V间期应≥窦性心律时的RB-V间期。若是C型，则心动过速时的H-LB间期短于窦性心律时的H-LB间期;而LB-V间期则≥窦性心律时的LB-V间期。
(4)必须有临界程度的希-浦系统逆向传导延迟才能发生心动过速。
(5)心动过速时的H-V间期大于或等于窦性心律时的H-V间期：一般前者比后者长10～30ms，很少超过50ms。
(6)心动过速时：H-H间期的改变发生在V-V间期改变之前。
(7)房性期前搏动若能引起希氏束波(H)以下的阻滞：则应能终止心动过速。
(8)室性期前刺激可诱发或终止束支折返型室性心动过速。
(9)消融右束支能治愈束支折返型室性心动过速。
(10)常可出现房室分离。
(11)在每一个QRS波前心腔内心电图可记录到希氏束电图或右束支电图。
鉴别
伴有房室分离的宽QRS波心动过速，其心室波(V)前有希氏束电位(H)，应疑及束支折返型室性心动过速。仔细分析希氏束各束支的激动顺序是作出诊断的关键。应与以下心动过速鉴别：
1.心肌内起源的室性心动过速是最常见的室性心动过速，折返环在心室肌内。最常见于急性心肌梗死或室壁瘤患者。
2.室上性心动过速伴室内差异性传导。
3.心房-分支型折返激动性心动过速即经Mahaim房室旁束的折返激动引起的室性心动过速。
4.发生在正常心脏的QRS波呈左束支阻滞型室性心动过速亦即特发性室性心动过速。
5.分支型室性心动过速即前述的B型。分支型室性心动过速可呈单纯分支阻滞的QRS波图形，心动过速时的H-V间期显著短于窦性心律的H-V间期。
并发症
常见的并发症为心脏性猝死、阿-斯综合征、心动过速性心肌病及心力衰竭等。
1.心脏性猝死心律失常性心脏猝死中占80%～90%为室性快速性心律失常所致。大规模临床回顾性研究表明，院外发生心脏性猝死的患者10%以上以室性心动过速为特征，65%～85%在紧急救治时表现为心室颤动。心脏性猝死是室性心动过速最严重的并发症。
2.阿-斯综合征也称急性心源性脑缺氧综合征，是指一种暂时性脑缺血、脑缺氧引起的急性而短暂的意识丧失，并伴有抽搐、面色苍白、发绀的综合征。在接受临床电生理检查的晕厥患者中，快速性室性心律失常占晕厥原因的20%。
3.心动过速性心肌病长期心动过速可导致心脏的组织学和病理学发生类似于扩张型心肌病的变化，临床表现为心脏扩大和心功能下降，称之为心动过速性心肌病。慢性心动过速发作时间超过每天总时间的10%～15%以上就有可能发展为心动过速性心肌病。室性心动过速，包括短阵室性心动过速、反复发作型连续的室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、并行心律性室性心动过速和双向性室性心动过速均可引起心动过速性心肌病。
4.心力衰竭室性心动过速，包括持续性或非持续性室性心动过速，均可导致充血性心力衰竭。
治疗
可选用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物。电击复律(100～150J)有效。程序期前刺激可终止。但也有报告食管心房调搏超速抑制或程序期前刺激不能终止室性心动过速。射频消融右束支是治疗束支折返型室性心动过速的首选疗法，安全可靠、成功率高，可根治。
预防
1.积极治疗其原发疾病是预防束支折返性室性心动过速的根本性措施。
2.安定神志，避免精神紧张;室内保持清静，避免噪声和不良刺激。
3.用语言安慰患者，使病人树立战胜疾病的决心和信心。
4.饮食适当，保持大便通畅;起居有节，慎防外邪侵袭，禁止烟酒。
