介绍
妊娠性心肌梗死是一种罕见的妊娠并发症。国内报道甚少。这类心肌梗死不同于其他种类的心肌梗死，因为它不仅危及孕妇的生命，同时还给胎儿造成威胁。
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症状
妊娠心肌梗死的临床表现对于诊断来说具有十分重要的参考及诊断价值。妊娠心肌梗死有以下主要的临床表现。
1.妊娠期胸痛妊娠期出现的胸痛，多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现，在临床上往往容易把这种疼痛与食管和(或)消化道(胃酸刺激、幽门痉挛、溃疡病)病变所致的“烧心”相混淆。因此，临床上对妊娠期出现胸痛或心绞痛应当进行甄别，特别是伴有出汗、全身发紧，或经一般处理后胸痛持续性进行性加重的急症患者，应当高度怀疑妊娠心肌梗死。
2.可能与正常妊娠生理变化相似的症状和体征妊娠心肌梗死由于梗死心肌损伤数量和部位的关系，在临床观察到的症状和物理检查中可以发现许多可能与正常妊娠时相似的症状和体征，需要加以鉴别。
(1)症状：活动耐受性降低，呼吸困难。
(2)体征：周围性水肿，颈静脉怒张，心尖搏动异位。
(3)心脏听诊：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔马律，胸骨左缘的喷射性杂音，连续性杂音(来自乳房静脉杂音)，非病理性的舒张期杂音已达10%。
根据以上症状体征，应定期观察心电图和心肌酶的动态演变有助于早期诊断，及时治疗，但应注意以下几点。
1.正常妊娠时常有T波倒置。5%的孕妇，Ⅲ导联可有病理性Q波，V2导联R/S比率增大。这与妊娠时横膈抬高，心脏位置改变有关。
2.妊娠毒血症时，谷草转氨酶(AST)的活性亦可增高。
3.分娩时，依分娩方式的不同，CKP-MB也可有不同程度的升高，剖宫产时升高幅度大于正常生产。
病因
1.有家族遗传因素60岁以前心肌梗死的阳性家族史，如高血脂、高血压、糖尿病的阳性家族史。
2.疾病因素脂质代谢异常的各种病症，如持续或难治性高血压、糖尿病。
3.不良因素吸烟、酗酒、吸毒。
4.环境因素A型性格的妇女以及情绪不稳定和生活紧张者。
5.与妊娠有关的疾病因素妊娠子痫、妊娠合并糖尿病;妊娠血栓栓塞并发症(发生于血栓静脉炎、心肌炎、慢性心房纤颤、房室传导阻滞、细菌性心内膜炎、原发性心肌病等基础上)。
6.与女性内分泌有关因素女性激素分泌不足、闭经或人工绝经、长期口服避孕药物。
7.其他因素先天性异常，例如冠状动脉起源异常和主动脉瓣狭窄，冠状动脉炎、肥厚型心肌病、血管痉挛等。
据国外报道，妊娠并发心肌梗死病人冠状动脉造影常常正常。推测可能由于痉挛或局部血栓形成使冠脉血流减少所致。引起痉挛的原因不清，考虑可能与妊娠并发高血压，或用催产素等药物有关。还有妊娠期或产后冠状动脉夹层分离也是一种常见的原因。
检查
1.血清心肌酶学增高可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变，主要以CK同工酶(CK-MB)的活性增高为主。
2.血沉增快。
3.患者可能有血脂、血糖的浓度增高。
1.胸部X线左心缘变直，心脏位置抬高，明显的血管影。
2.心电图电轴左偏，非特异性ST和T波改变。可有心肌梗死的典型图型或显示急性心肌缺血及坏死的一系列心电图演变过程。
3.心肌闪烁图及一些现代辅助检查诊断对妊娠心肌梗死的诊断均有帮助。
鉴别
1.与妊娠过程中胸痛或心绞痛的鉴别妊娠过程中出现持续性、逐渐加重的胸痛时，此时还伴有出汗、胸部“发紧”感及“烧心”感，经治疗不能缓解时应该高度怀疑心肌梗死之可能。
妊娠过程中出现胸痛，应该及时排除消化道病变，例如胃酸过高、幽门痉挛引起的“烧心”感，以及妊娠晚期腹压增高造成的膈疝等导致发作性胸痛等病变。
当然也有必要与“X综合征”、“变异性心绞痛”、“心血管痉挛综合征”引起发作性胸痛相鉴别。
2.与妊娠中出现某些临床症状及体征的鉴别当妊娠期孕妇出现颈静脉怒张、出汗、面色苍白、四肢湿冷，或伴发其他症状，如心动过缓、低血压、心律失常时，特别是伴有胸痛的患者，应该想到本病的可能。此时需要与某些心脏病引起的心衰及其他合并症相鉴别。
3.妊娠心肌梗死的心电图鉴别是诊断妊娠心肌梗死最方便易行的方法。但是在阅读和评价心电图时应当注意正常妊娠时的生理性Q波与T正常妊娠期因横膈升高，心脏位置改变，可能出现QⅢ及T波倒置，在妊娠后期较多见。QⅢ约占正常孕妇的5%，TV4倒置约占8%，这些并非由心肌病变所致。国内张国芬报道妊娠中可出现较深QⅢ，倒置的TV3及电轴向左偏移的现象。另外，妊娠期易患功能性心律失常，主要为期前收缩与室上性阵发性心动过速，在诊断时应加以鉴别。
妊娠心肌梗死的心电图改变是一系列的QRS-ST-T演变过程，因此在临床上应与正常妊娠时的心电图变化进行甄别。
4.妊娠心肌梗死血清酶学变化的诊断与鉴别妊娠心肌梗死血清酶学诊断应该注意以下几点。
(1)妊娠期和产褥期G0T活性升高有助于心肌梗死的诊断：但在妊娠中毒症时此酶活性也增高，表明对先兆子痫与高血压或早性肾病的鉴别诊断有帮助，因后二者无合并妊娠。
(2)CK-MB活性增高具有敏感的诊断价值：但是在分娩时，由于分娩的方式不同，CK-MB活性水平升高也有不同，剖宫产与阴道产相比，CK-MB活性要高一些。
(3)其他酶的检测也有助于心肌梗死的诊断。
并发症
(一)乳头肌功能失调或断裂乳头肌(主要为二尖瓣乳头肌)因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。
(二)心脏破裂为早期少见但严重的并发症，常在发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死。偶为心室间隔破裂穿孔，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤，可引起心力衰竭而迅速死亡。
(三)室壁膨胀瘤发生率国内尸资料为20%，临床资料为28%。为在心室腔内压力影响下，梗塞部位的心室壁向外膨出而形成。见于心肌梗塞范围较大的病人，常于起病数周后才被发现。体检可见右心界扩大，心脏搏动较广泛，可有收缩期杂音。发生附壁血栓时，心音减弱。心电图示ST段持续抬高。X线检查可见心缘有局部膨出，透视或记波摄影可见该处搏动减弱或有反常搏动，选择性左心室造影和门电路放射性核素心血管造影，可显示膨胀瘤。超声心动图检查可显示室壁膨胀瘤的异常搏动。并发室壁膨胀瘤易发生心力衰竭、心律失常或栓塞，但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危险。
短轴切面二维超声心动图：显示巨大室壁瘤和其中的血栓
(四)栓塞为心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致，国外一般发生率在10%左右，我国一般在2%以下。见于起病后1～2周。如栓子来自左心室，可产生脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞;如栓子来自下肢深部静脉，可产生肺动脉栓塞。
(五)心肌梗塞后综合征于心肌梗塞后数周至数月内出现，偶可发生于数天后，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、气急、咳嗽等症状，可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。
(六)其他尚有呼吸道(尤其是肺部)或其它部位的感染、肩-手综合征(肩壁强直)等。
治疗
1.对高危病人必要时可在早期进行溶栓治疗
(1)利尿药原则上可以用，但应注意胎儿体内低钾低钠，宜小剂量短期应用。
(2)抗凝剂一般不用：肝素可导致1/3的患儿早产或宫内死亡，但不影响胎儿发育，也不自乳汁分泌。
(3)洋地黄药物的应用：可诱发子宫收缩，在妊娠初期(1～3月)有诱发流产的可能性。小剂量地高辛是安全的。
(4)抗心律失常药物：一般不用，除非必须，因所有抗心律失常药物均可通过胎盘及乳汁分泌。
(5)β阻滞药对妊娠来说是安全的药物，可根据病情，小量应用。
(6)对那些虽经充分的内科治疗仍有急性缺血或血流力学不稳定的病人应施行剖宫产。
(7)硝酸盐类和钙拮抗剂应慎用，以免血压过低，有引起胎儿窘迫的可能。
(8)大剂量肠溶阿司匹林有引起新生儿和母亲出血的可能但必要时可用小剂量的阿司匹林。
(9)对孕早期出现顽固性缺血和心衰的病人应终止妊娠。
(10)药物无效者可作经皮冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术。
(11)电除颤的应用：较安全，在妊娠各期都可应用。
2.与妊娠性心肌梗死有关事项
(1)妊娠心肌梗死在无并发症时，可以足月妊娠。
(2)如必须终止妊娠者应在急性心肌梗死发病后6周进行，以防心脏骤停的发生。
(3)终止妊娠时麻醉方式的选择：①妊娠1～6个月时选择同非妊娠者;②妊娠7～9个月时，多选择局部麻醉，对心脏的影响较小。
另外，产后心肌梗死，多发生在产后10天内，梗死部位多在前壁，病因不明，诊断治疗同急性心肌梗死，应用药物上，应考虑到婴儿的用药特点。
预防
日常生活注意：
(1)应对心肌病有一个正确的认识，如心肌病的病因、危险因素、发病机制、危害及目前的诊疗手段，另外还包括如何预防心肌病等。
(2)生活应有规律性，应注意劳逸结合，生活上应采取平淡、从容的态度，事业上应保持乐观向上的态度。
(3)认识自我，量力而行，积极参加适合自己的文化娱乐活动，如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。只要出现疲劳惑，心肌病患者都应该中止活动，立即休息。过度劳累使身心受到损害，心肌耗氧量增加，极易诱发心力衰竭。对患心肌炎和心肌病的老年人来说，避免过度劳累，特别是精神疲劳尤其重要。
(4)加强体育锻炼，如气功、散步、慢跑、打太极拳等，可根据自身病情、体质等情况选择。
(5)情绪对心肌病的影响很大，心肌病患者应尽量避免情绪激动，注意休息，设法保持良好的睡眠，也可从事一些轻体力劳动，以转移注意力。
(6)避免长时间阅读、写作和用脑。
(3)避免长时间会晤、交谈。交谈时不但消耗体力，更消耗脑力，故心肌炎和心肌病患者应注意交谈的。
(4)少量饮酒对心肌炎和心肌病患者无害甚至是有利的，但大量酗酒易诱发心力衰竭和心律失常。另外长期大量饮酒可致心肌中的脂肪组织增加，继而引起心脏扩大。心肌炎和心肌病患者既往有饮酒习惯且不希望放弃者，可少量、间歇饮酒，以饮葡萄酒为宜。
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