介绍
心内膜炎是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的一种炎症性疾病。瓣膜为最常受累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉狭窄处的感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。
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症状
起病缓慢，症状多种多样。大多数患者有器质性心脏病，部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。
1.感染症状
发热是心内膜炎最常见的症状。几乎所有的患者都有过不同程度的发热、热型不规则、热程较长，个别患者无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。
2.心脏方面的症状
80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。
3.栓塞症状
视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即Osler结节;内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著;肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音;脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。
同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和(或)心脏杂音。
病因
1.病原体侵入血流
引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。
2.心瓣膜异常
有利于病原微生物的寄居繁殖。
3.防御机制的抑制
肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症(如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等)，当机体抵抗力降低时(如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等)病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
检查
1、血液检查。常见的血象为进行性贫血，多为正细胞性贫血与白细胞增多，中性粒细胞升高。血沉增快，C反应蛋白阳性。当合并免疫复合物介导的肾小球肾炎、严重心衰或缺氧造成红细胞增多症时，血清球蛋白常常增多，甚至白蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高，γ-球蛋白升高，循环免疫复合物增高及类风湿因子阳性。
2、血培养。血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应积极反复多次进行血培养，以提高阳性率，若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。
3、尿液检查。尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。
4、心电图。由于心肌可以同时存在多种病理改变，因此可能出现致命的室性心律失常。房颤提示房室瓣反流。完全房室传导阻滞、右束枝阻滞、左前或左后分支阻滞均有报道，提示心肌化脓灶或炎性反应加重。
5、超声心动图。超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超声心动图还可动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术有参考价值。该检查还可发现原有的心脏病。
6、CT检查。对怀疑有颅内病变者应及时做CT，了解病变的部位范围。
鉴别
1、发热性疾病。如以发热为主要表现者，需与伤寒、败血症、结核、风湿热和系统性红斑狼疮等相鉴别。
2、心力衰竭。以心力衰竭为主要表现伴有低热或无发热者，应与心脏病并发心力衰竭相鉴别。
3、风湿性心肌炎。活动性风湿性心肌炎与本病的鉴别较困难，因二者均可有发热、贫血、血沉增快以及心脏损害，但如有栓塞、脾大、血尿、杵状指及血培养阳性，特别是二维超声心动图检查发现有较大赘生物，则支持感染性心内膜炎的诊断。
4、左房黏液瘤。有时本病和左房黏液瘤不易鉴别，但感染性心内膜炎患儿赘生物出现在左心房内少见。
5、手术后心内膜炎。需与下列两种疾病相鉴别：
(1)、心包切开综合征：发生于切开心包的心脏手术后数天至数周，表现为发热，胸痛，心包腔和(或)胸腔积液，白细胞增多，血沉增快，有时发生心包填塞，需行心包穿刺排出积液。本症为自限性疾病，口服阿司匹林或激素有效。
(2)、术后灌注综合征：多于体外循环后3～6周发病，临床表现有发热、纳差、肝脾大、胸腔积液及不典型淋巴细胞增多等。本症因术中用血时巨细胞包涵体病毒污染所致，亦为自限性疾病。治疗方法与心包切开综合征相同。
并发症
1、心脏：
(1)充血性心力衰竭是最常见的并发症;瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭;
(2)心肌脓肿常见于急性可以引起传导阻滞;
(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致以主动脉瓣感染者多见;
(4)化脓性心包炎;
(5)心肌炎。
2、细菌性动脉瘤：多见于亚急性者受累动脉依次为近端主动脉脑内脏和四肢。
3、转移性脓肿：急性IE多见亚急性者少见常发生于肝脾骨骼和神经系统。
4、神经系统：
(1)脑栓塞占半数大脑中动脉及其分支最易受累及;
(2)脑细菌性动脉瘤除非破裂出血多无症状;
(3)脑出血由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起;
(4)中毒性脑病可有脑膜刺激征;
(5)脑脓肿;
(6)化脓性脑膜炎不常见后三者主要见于急性IE特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5、肾脏：多数患者有肾损害包括：
(1)肾栓塞和肾梗死;
(2)免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎后者可致肾功能衰竭常见于亚急性IE;
(3)肾脓肿：不多见。
治疗
1.抗生素的应用
抗生素的应用是治疗心内膜炎最重要的措施。选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。
2.手术治疗
下述情况需考虑手术治疗：
(1)瓣膜穿孔、破裂、腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。
(2)工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。
(3)并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。
(4)先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。
预防
1、预防性使用抗生素减少感染性心内膜炎，有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者，应增强体质，注意卫生，及时清除感染病灶。
2、做牙科、上呼吸道、低位胃肠道、胆囊、泌尿生殖道等的手术或机械操作，以及涉及到感染性的其他外科手术，都应预防性应用抗生素。
3、在牙科和上呼吸道手术和机械操作时，一般术前半小时至1小时给予青霉素g100～120万u静脉滴注，及普鲁卡因青霉素80万u肌注，必要时加用链霉素1克/天，术后再给予2～3天。
4、作胃肠道、泌尿生殖系统手术或机械操作时，术前、术后可选用氨苄青霉素与庆大霉素联合应用。
相关疾病
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