介绍
心房纤颤(atrialfibrillation;AF)是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，在老年人中十分常见。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。房颤发病率高、持续时间长、还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加，严重影响了人类健康。
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症状
1.症状
(1)有症状房颤发作时，除基础心脏病引起的血流动力学改变外，由于房颤使心房的收缩功能丧失，心室收缩变得不规律，室率增快病人最常见的症状是心悸。如合并冠心病，病人可出现心绞痛、眩晕晕厥，严重可出现心力衰竭及休克。如合并风心病二尖瓣狭窄者，常诱发急性肺水肿，伴有肺动脉高压者可发生咯血。
(2)无症状某些慢速型及中速型房颤，病人可以无任何症状，尤其在老年人多见，常在体检或做心电图时发现
(3)不典型症状见于慢速型或中速型房颤病人无心悸感，可有乏力疲劳、心前区不适或微痛感，需进一步做相关检查方可诊断。
2.体征
(2)房颤的三大体征心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。
(3)栓塞征房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。房颤患者脑梗死发生率比正常人群高5倍。房颤时心房有效收缩功能丧失，血液在心房流速减慢，甚至淤滞，有利于血栓的形成。血栓脱落则可致各种栓塞并发症其中二尖瓣狭窄者更易引起血栓形成据统计，二尖瓣狭窄并发房颤者，40%患者发生左房附壁血栓;而在二尖瓣狭窄伴窦性心律者仅2%有附壁血栓形成。
病因
房颤不论性别、年龄、有无器质性疾病均可发生。但老年人居多，房颤既可以是心脏疾病，又可以是全身疾病的临床表现。引起房颤的病因很多，主要为心脏本身的疾患。发达国家以冠心病、心肌疾病为主，发展中国家则以风湿性心脏瓣膜病为最多，老年人可由于隐匿的甲状腺功能亢进症或房间隔缺损所致。少数房颤找不到明确病因，被称为孤立性房颤或特发性房颤。
1.风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因，尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中，二尖瓣狭窄患者当中，心房纤颤为41%，主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。患者发生房颤的平均年龄大约为37岁，以女性居多。
风湿性心脏瓣膜病发生房颤的机理与左房扩大、心房压力升高及心房肌病变有关。心房扩大、压力升高及心房肌纤维化病变导致心房肌各部分的不应期很不均匀，从而诱发房颤的发生。
2.冠心病随着冠心病发病率的增加，在很多国家和地区，冠心病已成为房颤的首要原因，老年人所占比例较高。但房颤并不是冠心病的常见临床表现，在冠状动脉造影中显示有明显冠状动脉狭窄者中，发生房颤者占0.6%～0.8%，急性心肌梗死者，房颤的发生率占10%～15%。
3.心肌病各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在10%～50%之间，成人多见，儿童也可发生。以原发性充血性心肌病为主，约占20%。
4.高血压性心脏病高血压在房颤原因中的比率为9.3%～22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心肌肥厚及纤维化、心室顺应性减退、心房压升高及左房增大，加上心肌缺血，从而诱发房性电生理紊乱，而导致房颤。
5.缩窄性心包炎一般病人的发病率为22%～36%，高龄患者房颤发生率可达70%，心包积液也可伴发房颤。
6.肺心病肺心病发生房颤有报道为4%～5%。常呈阵发性，其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。
7.先天性心脏病在先天性心脏病中，房颤主要见于房间隔缺损。
8.病态窦房结综合征1967年Lown提出了病态窦房结综合征的概念，其中包括持续性窦性心动过缓，窦性停搏和窦房阻滞及心动过缓-心动过速，这里的心动过速包括房颤。当窦性心动过缓时，心房的异位兴奋性便增强，而易于发生房颤。
9.预激综合征预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返性心动过速，其次为房颤。房颤的发生率约占12%～18%。一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，儿童患者很少发生，而高龄患者则房颤发生率较高。心室预激发生房颤的机制目前不甚明了，可能与预激引起的室上速发作，导致心房肌电生理不稳定，或室性期前收缩，经房室旁路逆传心房，恰遇心房易损期而导致的房颤有关。另外，旁路前传不应期短也易诱发房颤。
10.甲状腺功能亢进房颤是甲亢的主要症状之一，甲亢患者中房颤的发生率在15%～20%。老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害，易发生慢性房颤。
检查
老年人电解质紊乱(血钾过低，血钙升高)可诱发房颤，血清T3，T4异常，也可发生房颤。
房颤在心电图上的基本特征是：P波消失，代之以形态大小不一，振幅及间距不等的f波，频率在350～600次/min之间，而且QRS波不规则，节律绝对不齐，f波通常在Ⅱ，Ⅲ，aVF及V1导联比较清楚，其他导联常不清楚，其中正常P波消失而出现颤动是房颤的主要诊断条件，根据f波在V1导联上的大小可以分为：
①粗大型房颤，即f波大于1mm者，
②细小型房颤：f波小于1mm，粗大型房颤的频率偏低，而细小型房颤的频率较高。
鉴别
1.房颤合并室早与室内差异性传导。临床较常见，应注意鉴别，指导治疗。
2.房颤伴快速宽大畸形QRS波常见于房颤合并束支传导阻滞、室性心动过速、预激综合征等。其临床意义差异很大：
3.房颤并缓慢心室率老年人常合并房室传导系统功能减退，因此易出现缓慢的心室率。
70%左右的房颤发生于器质性心脏病，其诊断标准主要依靠心电图，特别是24h动态心电图，对于主诉有心绞痛发作的患者，应注意心绞痛发作时有无房颤发生，若无此心律失常发生，则高度提示其基础疾病为冠心病，对新发生的房颤，应描记24h动态心电图，同时检查血清T3、T4、及血离子，并做超声心动图检查左房内径、左室功能及有无心腔内血栓。有益于诊断其病因及指导治疗。
并发症
1、心绞痛：疼痛的.部位主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适，一般需要口服硝酸甘油缓解。
2、心力衰竭：是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。该病的治疗应包括防止和延缓心衰的发生，缓解临床心衰的症状，改善其长期预后和降低死亡率。
3、血栓、栓塞：常发生于肺栓塞，患者表现为：突发性呼吸困难、胸痛、咳嗽、面色发绀、休克等，称为肺动脉栓塞症或肺卒中。此类情况常发生于大手术后未及时下床活动或久病卧床的患者，其下肢静脉血栓形成后突然起床活动时。
治疗
老年人房颤患者发病率高，危险性大，严重威胁人类健康。同时老年人有其特殊的病理生理，所以积极治疗老年房颤是至关重要的。心脏病特别是风湿性心脏病二尖瓣狭窄者易发生卒中，这些病人如未经治疗，每年栓塞发生率超过60%。恢复窦性心律后，可减低栓塞等严重并发症，同时改善病人的血流动力学。尽早房颤复律有重要临床意义：①预防心房的电重构。②预防心动过速性心肌病。③减少房颤时和房颤复律后心房顿抑导致的心房内血栓形成，以及减少栓塞的发生。
治疗房颤的目的：①将房颤转复为窦性心律。②预防房颤复发。③控制心室率。④预防血栓栓塞。⑤减少病残率，提高病人生活质量，延长生命。
1.病因治疗房颤的病因治疗至关重要，积极治疗原发性心脏病，才容易使房颤转复为窦性心律，并使之转复后长期维持。即使不能治愈病因，能解除血流动力学异常也很重要。在缺血性心脏病，高血压性心脏病，心肌病等所致房颤者，当心肌缺血改善，心衰纠正，血压控制良好的情况下，房颤转复的机会增加，并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者，实行手术去除病因后，许多患者能在复律后长期维持窦性心律。
2.药物治疗包括药物复律。控制心室率及抗凝。药物复律的适应证：①持续性房颤小于半年，或经超声检查证实心房内无血栓;对于阵发性房颤病人，在房颤发作或发作间歇期均可以治疗。②电复律后用药物维持窦性心律。
(1)药物复律：
①奎尼丁：ⅠA类药物，减慢心房内传导速度，延长动作电位时程，加快房室传导，并有抑制迷走神经，加快心率的作用。是最早用于复律的药物。用法：先口服0.1g，若无过敏反应，第2天开始加量，常用剂量为0.6～2.0g/d，复律成功率40%～80%。维持量为0.6g/d。其副作用：皮疹、发热、腹痛、腹泻，严重者可导致尖端扭转性室速，发生晕厥，因此在复律期间，应进行心电监护，注意QRS波宽度和QT间期，如QTc超过0.50s，则停药。
②氟卡尼：ⅠC类药物，减慢心肌内传导，对不应期的影响较小，有抗迷走作用。该药对有病变心脏的传导抑制作用明显，易致新的心律失常，心脏严重受损者不宜选用此药。口服用法：200mg2次/d，或静脉注射1～2mg/kg·d。
③普罗帕酮：ⅠC类抗心律失常药，致心律失常的副作用少于同类药物，目前仍被广泛使用。用法：口服150～300mg3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。
④胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药物。延长动作电位时程，延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一。该药半衰期长，发挥作用很慢，可长期服用。该药对心肌的抑制作用很轻，复律效果好，转复率可达70%以上，合并心功能不全时也可应用。其优点：A.抗心肌缺血。B.抗心律失常。C.预防猝死。D.延长寿命。过去认为此药易致尖端扭转性室速，但经过大量研究报道，其致心律失常的副作用少，甚至当QT间期延长超过0.60s时，致尖端扭转性室速的发生率也只有17%。用法：口服第1周0.2g3次/d，第2周减为0.2g2次/d，以后改为维持量0.2g1次/d，服药第1周时，需每天监测心电图，注意QT间期变化，第2周可隔日监测心电图，第3周以后可每周做2次心电图。当QT间期为0.45s时为发挥作用，QT间期>0.50s，慎用此药。静脉剂量为600mgivdrip/d。
对老年患者，胺碘酮有许多优点，由于该药作用时间持续几天，即使患者忘记服药，或每次剂量达不到等都不重要。通常不引起也不加重传导障碍。用药期间注意甲状腺功能减退，窦性心动过缓等，一般少见肺纤维化。本药与地高辛合用时，有协同作用，应注意减量。
(2)控制心率：对于已不适合药物转复，或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率。
①洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率，洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤。常用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半小时后酌情重复上述剂量。毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用，对于预激综合征伴房颤要慎用。B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室率。用法一般为0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导，降低心室率。
②β-受体阻滞药：此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用，并可使心室律相对规则。可与地高辛合用，其作用机制为：直接抑制房室传导。常用药美托洛尔(倍他乐克)，安酰心安。
③钙离子拮抗药：主要指非二氢吡啶类钙离子拮抗药，如维拉帕米，地尔硫卓(硫氮唑酮)，可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率，特别是当病人合并有支气管炎、支气管哮喘时宜首先采用。维拉帕米(异搏定)静脉用药5～10mg缓慢静注，口服40～120mg/d，分3次口服，地尔硫卓(硫氮唑酮)主要为口服用药，30～60mg，3次/d。
④胺碘酮：因其具有预防猝死及延长寿命的作用，可以作为控制心室率药物之一。临床上应用，疗效佳。
选择方案：对于不同病因引起的房颤可以考虑相应的控制室率的药物。①冠心病伴房颤：硝酸异山梨酯(异舒吉)(10～30mg)+复方丹参(40～60ml)+强极化液(10%葡萄糖500ml、胰岛素8U、10%氯化钾15ml、25%硫酸镁20ml)+胺碘酮(或β-受体阻滞药)+阿司匹林胺碘酮用法如前已述。阿司匹林75～150mg1次/d，早8时口服，最大剂量300mg/d。②高血压伴房颤时，降压治疗同时，可选用地尔硫卓(硫氮唑酮)或维拉帕米(异搏定)。③心衰伴房颤时，纠正心衰同时可选用地高辛或胺碘酮。④甲状腺功能亢进伴房颤时，可选用非选择性的β受体阻滞药，普萘洛尔(心得安)等。
当一种药物不能满意控制心室率时，可以两种合用，如胺碘酮与地高辛合用，或地高辛与美托洛尔(倍他乐克)合用。理想的心室率控制目标为60～80次/min，轻度活动不超过90次/min。
(3)预防房颤的复发：即复律后窦性心律的维持。无论是药物复律还是电转复窦性心律后，都需要药物来维持窦性心律，如不维持，1年内房颤的复发率可达70%～75%。一般来说所有用于复律的药物均可用作预防房颤的复发。在选用抗心律失常药物预防房颤复发时，应注意病人的年龄(>60岁)，基础心脏病类型、病变程度、房颤持续的时间(≥3～6个月)，心功能(Ⅲ级以上)等，以便更好的掌握药物的选择及剂量。
3.非药物治疗
(1)同步直流电复律：是借助电除颤复律器，使房颤转复为窦性心律。其原理是瞬间内给予心脏以强大电能，使心房肌细胞在短时间内同时除极，消除颤动波，从而重建窦性心律，采用同步电复律装置，以R波触发复律器放电，分为体外及体内复律。优点：安全、迅速、成功率高。电复律成功后血流动力学明显改善，心脏射血分数明显增加，病人症状减轻。生活质量改善。适应证：①房颤病史短，半年内效果好，最多不超过1年。②应用抗心律失常药，但室率控制不佳者。③左房内径≤45mm，心胸比例
预防
老年人房颤与房扑绝大多数发生于冠心病、高血压性心脏病、肺心病、低血钾、急性肺部感染或洋地黄中毒等，因此，应首先查清病因，积极进行病因治疗。一般在房颤或房扑发作前，先出现频繁房早，应予以积极治疗，以防发展为房颤或房扑。对于反复频繁发作者，可摸索适当抗心律失常药物以最小剂量予以长期维持，防止复发。
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