介绍
腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm)为老年性疾病之一，常发生于男性，发病年龄多在60岁以上。该病绝大多数在动脉硬化基础上发生，为威胁老年人生命的疾病之一，诊疗上应强调早期发现，早期治疗，并应长期随诊。
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症状
多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音。少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：
1.疼痛
为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。
2.破裂
急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引起胃肠道大出血。
3.其他严重并发症
瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。
病因
常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。
检查
1.腹部X线片
若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立。
2.彩色多普勒超声
对腹主动脉瘤的诊断很有价值，探查动脉瘤的准确性高，可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。
3.CTA
是腹主动脉瘤最常用的检查手段，与超声检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。
4.MRA和血管造影
二者虽然也可以作为腹主动脉瘤的诊断手段，但相对少用，尤其是后者，主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对于肾功能不全的患者，可以考虑行MRA检查。
鉴别
1、肾绞痛：腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。
2、腹腔疾病：腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等这些疾病的症状,可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部CT检查鉴别。
3、其他：较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死、腹部钝性外伤等。
并发症
可并发黄疸、出血、肾绞痛、肠梗阻等。腹主动脉瘤亦可并发下肢动脉栓塞，输尿管受压迫导致的肾积水和腹主动脉瘤破裂等本病常见的并发症，其中腹主动脉瘤破裂是发生猝死的主要原因，腹主动脉肠瘘和腹主动脉下腔静脉瘘是罕见的并发症，瘤体偶尔会与邻近肠管发生粘连。
治疗
1.手术适应证腹主动脉瘤破裂是致命的并发症，很多资料表明，未手术治疗的患者，约1/5的患者在1年内发生动脉瘤破裂，约半数患者于5年内破裂。一旦动脉瘤破裂，急诊手术死亡率达20%～30%，若手术不及时或行保守治疗其病死率高达80%以上，而早期手术治疗的病死率只有5%左右。因此，目前比较一致的意见为，不论动脉瘤大小一旦诊断明确都应积极手术治疗。但因某种原因未手术治疗的患者在观察期间，若出现以下情况之一者，应积极手术治疗。
(1)腹主动脉瘤直径达6cm。
(2)在连续观察期间，瘤体增大>0.4cm/年。
(3)动脉瘤内有血栓形成者。
(4)引起重要动脉栓塞者。
(5)引起胃肠道或腹腔内其他重要器官压迫者。
(6)出现动脉瘤疼痛，为动脉瘤破裂的前兆，应急诊手术。
2.手术禁忌证有下列情况者，应禁止手术：
(1)有心、肝、肾、肺或脑等重要器官功能不良，不能耐受手术者。
(2)合并其他恶性疾病难以治愈者。
3.腹主动脉瘤合并腹腔内恶性肿瘤的治疗原则老年患者是恶性肿瘤的高发人群，因此，在腹主动脉瘤患者有一部分病人可能伴发有腹腔内恶性肿瘤，对其治疗原则尚有争论。目前多数学者认为，除合并肾癌可同时手术处理外，合并其他肿瘤者，应权衡利弊。如果动脉瘤直径超过6cm时，可先行动脉瘤切除;如结直肠癌肿块较大，或呈局部进展型、伴梗阻或穿孔倾向者，则宜先行肠切除术。
4.手术治疗
(1)术前准备：
①全面评估重要器官的功能，有重要器官功能障碍者，积极治疗，将其功能调整至最佳状态，提高手术耐受力。
②纠正水、电解质平衡紊乱。
③备血至少1600ml。
④常规进行肠道准备，以备术中肠系膜下动脉结扎切断后引起结肠坏死而需行施行结肠切除术。
⑤术前头一天应用抗生素。
⑥术前留置导尿管和胃管。
(2)麻醉：一般采用全身麻醉或与连续硬膜外麻醉并用，以减少肌肉松弛剂的应用。术中需要阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时，应采用低温麻醉。麻醉师术前做好降压准备，以备在腹主动脉阻断后血压过度升高时应用。
(3)手术方法：
①肾动脉水平以下的腹主动脉瘤手术方法：取上腹部正中绕脐切口，自剑突下至耻骨联合(图1)，依次切开腹部各层将肠管置于腹壁外，以手术纱垫小心保护，以免损伤。从小肠系膜根部左侧，打开后腹膜，向上游离至空肠起始部，向下游离至双髂总动脉，左肾静脉横跨腹主动脉前方，游离腹主动脉时注意避免损伤之。腹主动脉显露后，在肾动脉水平以下游离瘤颈(图2)，套止血带以备阻断血流用。然后沿瘤体左侧向后游离并逐一结扎、切断左侧腰动脉。纵行切开瘤体前壁，迅速取尽血栓和动脉硬化斑块。根据动脉直径大小，取16mm或18mm聚四氟乙烯人造血管或涤纶人造血管行腹主动脉-人造血管对端吻合术。用无损伤性血管缝合线，自后壁向前壁连续间断外翻缝合(图3～6)，该吻合口外常套一小段相同口径的人造血管，覆盖保护。远心端吻合可做在腹主动脉上或直接与双髂总动脉开口吻合，仍做连续外翻缝合法(图7)。肠系膜下动脉一般可结扎，在切开动脉瘤壁前先用小无创钳夹住该动脉，待人造血管吻合结束后可观察降结肠及乙状结肠，若无缺血表现，可予结扎，否则需将其吻合在人造血管壁上。腹主动脉瘤瘤壁一般用来包裹人造血管。也可切除瘤体后再做人造血管与腹主动脉及双髂总动脉吻合术。
②肾上腹主动脉瘤的手术方法：手术涉及胸腹主动脉，需开胸开腹，术中需阻断胸主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉等，腹腔内脏及脊髓等将暂时缺血，手术的危险性大，手术死亡率高。一般在有相当技术力量和设备的专科医院才能完成此手术。目前常用的手术方法是经左侧第5、6肋间的胸腹联合切口，经后腹膜切开动脉瘤后壁，瘤内血管重建的方法。此法较以往各类手术方法成功率高，操作较简便、手术时间短，血管重建迅速，内脏缺血时间短，出血相对较少，大大降低了手术死亡率。手术要点为打开胸腹腔，显露胸腹主动脉及动脉瘤，从腹膜后游离动脉瘤体后壁，将左肾及左肾动脉推向右侧，在左肾动脉后方3～4cm处纵行切开腹主动脉瘤后壁，取尽血栓及斑块，结扎部分腰动脉。内脏动脉开口处和有出血可用Foley导尿管或Fogarty导管暂时阻断，取人造血管一段，与胸主动脉行端端吻合术，以2-0的Proline线缝一周，吻合口外用一小段人造血管套叠保护。在人造血管上剪侧孔，先后与第1或第2腰椎动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉，双肾动脉吻合，最后完成人造血管与腹主动脉下端的端端吻合术，用动脉瘤外壁包裹人造血管。术中在重建各内脏动脉时，每当完成一个吻合口后，即可将阻断钳移向人造血管的下方，依次逐一恢复各动脉的血流。
③破裂性腹主动脉瘤的手术方法：一旦诊断明确，应急诊手术，保守治疗效果不佳，死亡率高达80%以上。手术关键是如何迅速有效控制腹主动脉的近心端，以便控制出血，完成手术，挽救生命。打开腹腔后，应采取果断措施控制出血，否则腹压骤然降低，造成更大的破裂及出血，常可导致患者的死亡。控制出血的方法有：
A.先在胸膈上控制降主动脉的下端，然后再开腹手术。
B.直接进腹，迅速打开小网膜，膈下控制腹主动脉，此法最为常用，迅速有效。
C.肾动脉上方，用手指或卵圆钳夹纱布块，压迫腹主动脉，暂时控制出血措施，然后在膈下阻断腹主动脉。
D.若腹主动脉瘤已有明显破口，可从该破口内插入：Foley导尿管或Fogarty导管，球囊注水，阻塞腹主动脉近心端而控制出血。在控制出血后，再按上述方法从容完成主动脉瘤切除术或人造血管吻合术。腹主动脉瘤破裂后，急诊手术死亡率高达20%～30%，明显高于择期手术。
5.术后处理
(1)为消除由于手术引起的动脉痉挛及预防血栓形成，术后头一天给予罂粟碱静脉注射，剂量为60mg/次，4～6h/次;同时静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，内加入复方丹参20～30ml，1次/d，连续5～7天。
(2)术后持续监测血压、脉搏、中心静脉压及尿量，直到患者平稳为止。同时注意监测血电解质、肝肾功能、血糖和血尿常规，发现异常及时处理。
(3)若术中阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时间过长，除术中腹主动脉开放后静脉滴注一次20%的甘露醇250ml外，应于术后24h内每4～6h重复应用一次。
(4)注意下肢血运，条件许可时应持续做无创伤性足趾的血氧饱和度和脉搏的监测，遇有下肢供血不全时，应立即查找原因并及时处理。
(5)术后给予强有力的抗生素，预防切口及肺部感染。
(6)可能时应早期适量活动，以有利于心肺功能的恢复。
(7)行人造血管植入术后，为预防血栓形成，术后应每天服用肠溶性阿司匹林300mg、双嘧达莫(潘生丁)25mg，应用2～3个月后适当减量。
预防
腹主动脉瘤是动脉硬化的并发症之一，因此预防该病重点在于预防动脉硬化的形成及发现。具体包括限制动物脂肪和其他高胆固醇食物的摄入、戒烟酒、进行适当的体育锻炼。一旦腹主动脉瘤形成，应严格戒酒、不宜剧烈运动。避免烦躁及精神过度紧张，以减少外因引起的动脉瘤破裂。无手术禁忌证者应争取早期手术治疗。
相关疾病
高血压 动脉粥样硬化 消化道出血 精索静脉曲张 肾癌 直肠癌 动脉硬化闭塞症 肠梗阻 梅毒 黄疸 疼痛 麻醉 急性动脉栓塞 血尿 肿胀 血栓形成 腹主动脉瘤
