介绍
病毒性肝炎（viralheptitis）是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退，恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状，病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型，丁型和戊型肝炎五种。以往所谓的非甲非乙型肝炎（NANBH）经血行感染者称输血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH），通过粪-口感染的称为肠道传播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH），近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二种类型，前者称丙型肝炎（hepatitisC；HC），后者称戊型肝炎（hepatitisE；HE）。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型，丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过，慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。1947年Maccal1um首次提出甲肝病毒(hepatitisAvirus，HAV)及乙肝病毒(hepatitisBvirus，HBV)的名称，用于区别两种不同的肝炎。1955年开始用酶学检测，为肝炎病毒感染提供了较敏感的标志。1965年B1umberg等发现乙型肝炎表面抗原(HBsAg)之后，HBV的研究不断取得重大进展。1977年Rizzetto人证实了有丁型肝炎病毒(deltaagent)与HBV同时存在。1989年9月东京国际会议上正式提出丙型肝炎及其病毒(hepatitisCvirus，HCV)。1989年Reyes等首先从实验感染戊型肝炎(HEV)缅甸株(BurmsStrainB)的猕猴胆汁中提取HEVRNA。1991年以后分别报道了墨西哥、印度、巴基斯但HEV的基因结构。1992年公布了中国HEV基因结构。在印度新德里、中国新疆等多次发生戊肝流行。有部分肝炎病人无法查明已知的甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒。因此有学者采用排除法将此类情况列为己型肝炎(hepatitisFvirus，HFV)，并试图从上述病人中发现可以传染灵长类动物的HFV，但迄今尚未获得成功。其后又考虑另一种肝炎，即庚型肝炎(HepatitisGvirus，HGV)。后来经多方商的临床与实验研究，提示合胞体巨细胞的形成可能是病毒感染的结果。因此所谓庚型肝炎，系巨细胞病毒肝炎(giant-cellhepatitis，hepatitisGvirus，HGV)。此外，流行性腮腺炎、流行性感冒及麻疹病毒均属副粘病毒，这些病毒可引起肝炎。早在80年代就发现成人麻疹病毒感染后，肝炎发生率高达80%。因此肝炎病原学是一个复杂的问题。若用新技术、新方法(含分子生物学技术)不能检测出甲、乙、丙、丁、戊5型已确认的肝炎病毒时，应通过多方面检测，确定其它引起肝损伤的病原。
最新文章
症状
1.急性肝炎
分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。
（1）黄疸前期有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。
（2）黄疸期热退，巩膜、皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分患者轻度脾大，本期2～6周。
（3）恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾恢复正常，肝功能逐渐恢复，本期持续2周至4个月，平均1个月。
2.慢性肝炎
既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感，有叩痛，脾大严重者，可有黄疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病，根据肝损害程度临床可分为：
（1）轻度病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。
（2）中度症状、体征，居于轻度和重度之间者。肝功能有异常改变。
（3）重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。实验室检查血清，谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素>85.5μmol/L，凝血酶原活动度60%～40%，三项检测中有一项者，即可诊断为慢性肝炎重度。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病后10天内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显并可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。
（2）亚急性重型肝炎在起病10天以后，仍有极度乏力、纳差、重度黄疸（胆红素>171μmol/L）、腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期肝功能严重损害：血清ALT升高或升高不明显，而总胆红素明显升高即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度
病因
病毒性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，分别写作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功。近年报道，属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。
中医病机：
中医认为该病病位于心，病机为：易患本病之人多为年轻未达筋骨隆盛、本气尚未充满之时或素体禀赋不足之人。或因肺卫失司，感受温热病邪;或为脾胃适逢亏欠，感受湿热疫毒。凡为热邪，皆具耗气伤阴的特点。热耗气于心脉，则致心气虚衰，并可继发气虚帅血无力的气虚血瘀之变。这一类病症表现有心悸怔忡，气短懒言，神疲乏力，胸痛胸闷，舌红或暗，脉软少力或结代。热伤阴于心血，则可使心阴不足，表现为五心烦热，口干及心神不宁、夜寐欠安，脉细数，舌红少津等症。总之本病以禀赋不足或心肺脾肾有不同程度亏虚为本，温热邪气、湿浊瘀血为标，正邪交争，相互作用，形成了不同类型的病理过程。当温热或湿热病邪耗气伤阴至极，则又可变生阳虚阴衰的阴阳两虚重症，临床表现为喘息胸满不得卧，浮肿乏力不能行，脉虚结代，或迟缓。
病理生理：第一阶段病毒复制期，该阶段是病毒经血液直接侵犯心肌，病毒直接作用，产生心肌细胞溶解作用。第二阶段免疫变态反应期。对于大多数病毒性心肌炎（尤其是慢性期者)，病毒在该时期内可能已不存在，但心肌仍持续受损。目前认为该期发病机理是通过免疫变态反应，主要是T细胞免疫损伤致病。
检查
（一）血象白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞出现，重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高，血小板在部分慢性肝炎病人中可减少。
（二）肝功能试验肝功能试验种类甚多，应根据具体情况选择进行。
1.黄疸指数，胆红素定量试验黄疸型肝炎上述指标均可升高，尿检查胆红素，尿胆原及尿胆素均增加。
2.血清酶测定常用者有谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST），血清转氨酶在肝炎潜伏期，发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断，业已证实AST有两种，一为ASTs，存在于肝细胞质中，另一为ASTm，存在于肝细胞浅粒体中，当肝细胞广泛坏死时，血清中ASTm增高，故在重症肝炎时以ASTm增加为主，由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性肝炎可能，慢性肝炎中ASTm持续增高者，应考虑为慢性活动性肝炎，血清转氨酶除在各型病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病（肝癌，肝脓肿，肝硬化等），胆道疾病，胰腺炎，心肌病变，休克，心力衰竭等，均可有酶值的升高，某些生理条件的变化亦可引起转氨本科升高，如剧烈体育活动或妊娠期可有轻度ALT的一过性升高，谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，在助于早期诊断，果糖1，6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高，血清鸟嘌噙酶（GDA）与ALT活性一致，并具有器官特异性，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）在慢性肝炎时可轻度升高，在淤胆型肝炎酶活力可明显升高，血清硷性磷酸酶（AKP）在胆道梗阻，淤胆型肝炎中可升高，肝硬化时血清单胺氧化酶（MAO）同工酶MAO3可升高，而正常人，急，慢性肝炎患者MAO3区带不增高，对肝硬化的早期诊断有一定意义。
3.胆固醇，胆固醇酯，胆硷脂酶测定肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加，重症肝炎患者胆固醇，胆固醇酯，胆硷脂酶均可明显下降，提示预后不良。
4.血清蛋白质及氨基酸测定慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常＞26%，肝硬化时γ-球蛋白可＞30%，但在血吸虫病肝硬化，自身免疫性疾病，骨髓瘤，结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。
血清前白蛋白系由肝脏合成，又名甲状腺结合蛋白，维生素A转运蛋白，其分子量为60000，半衰期1.9天，pH为8.6，其电泳移动速度比血清白蛋白快，故称前白蛋白，肝实质细胞损害时，其浓度即下降，其下降幅度与肝细胞损害程度一致，重症肝炎时其值很低，甚至接近零，急性肝炎和慢性活动性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分别可达92%和83.8%，随着病情的恢复而恢复正常，但肝癌，肝硬化，梗阻性黄疸等疾病中其值亦可降低，应予注意。
检测血浆中支链氨基酸（BCAA）与芳香族氨基酸（AAA）的比值，如比值下降或倒置，则反映肝实质功能障碍，对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义。
5.血清前胶原Ⅲ（PⅢP）测定血清PⅢP值升高，提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性为31.4%，特异性为75.0%，PⅢP正常值为＜175μg/L。
（三）血清免疫学检查测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值，HBV标志（HBsAg，HBEAg，HBCAg及抗-HBs，抗-HBe，抗-HBc）对判断有无乙型肝炎感染有重大意义，HBV-DNA，DNA-P及PHSA受体测定，对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值，高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断，有人用基因工程方法获得HBsAg的前S1（preS1）和前S2基因，用组织化学及固相放射免疫测定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝细胞中的定位，在有HBV复制的肝细胞中常含有HBsAg的前S1和前S2，血清中可测定抗-前S1和抗-前S2，前者于潜伏期即出现，后者在病毒复制终止前出现，故抗-前S1阳性可作为急性乙型肝炎早期诊断指标，抗-前S2可为肝炎恢复的指标。
丙型肝炎常有赖排队甲型，乙型，戊型及其他病毒（CMV，EBV）而诊断，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。
丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDVcDNA杂交阳性；肝细胞中HDAg阳性或HDVcDNA杂交阳性可确诊。
戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30～32nm病毒颗粒。
多聚酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）是一种高特异性和高灵敏度检测病毒性肝炎的新方法，PCR是试管内特异性DNA在引物（primer）作用下的多聚酶链反应，在几小时内能合成百万个同一种DNA，大大增加试验的灵敏度和特异性，在病毒性肝炎时，因血清中病毒含量太少，目前检测方法尚不够灵敏，易造成漏诊，而PCR能检测血清中病毒含量104/ml时亦能呈阳性反应，大大提高了检测的灵敏度，PCR最初应用于乙型肝炎的诊断，目前对丙型肝炎亦可用此法检测而确诊。
免疫复合物（IC），补体（C3，C4），IgG，IgA，IgM，IgE以及自身抗体（抗-LSP，抗-LMA等）测定对慢性活动性肝炎诊断有参考意义。
（四）肝穿刺病理检查对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜，免疫组化检测以及以KnodellHAI计分系统观察，对慢性肝炎的病原，病因，炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别诊断。
鉴别
西医诊断标准：
病毒性肝炎诊断标准:
1984年中华医学会传染病与寄生虫病学会、卫生部科委病毒性肝炎专题委员会(于南宁)联合召开全国病毒性肝炎专题学术会议修订(试行)
病毒性肝炎的诊断，要依据流行病学、症状、体征及实验室检查，结合病人具体情况及动态变化进行综合分析。必要时可做肝活体组织检查。
病毒性肝炎的命名应包括病名、病原学分型及临床分型，例如：病毒性肝炎、甲型、急性黄疸型。病毒性肝炎、乙型、亚急性重型。病毒性肝炎、HBsAg(-)、慢性迁延型。
一、病原学分型
(一)甲型
1.急性期肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性者。2.急性期、恢复期双份血清抗-HAVIgG效价呈4倍以上升高者。
3.急性期早期粪便抗-HAV免疫电镜查到HAV颗粒者。
4.急性期早期粪便中查到HAAg者。
以上四项中任何一项阳性就可确诊。
(二)乙型
1.血清HBsAg阳性或伴HBcAg阳性者。
2.血清HBsAg阴性，但抗-HBcIgM阳性，或抗-HBs或抗-HBc阳性者。
3.血清HBV-DNA或DNA多聚酶或HBcAg或抗HBc阳性者。
4.HBV感染指标不明显或只有抗-HBc一项指标阳性，肝内HBcAg、HBsAg或HBV、DNA阳性者。
以上四项中任何一项阳性就可诊断为乙型肝炎病毒感染。
至于急性乙型肝炎的诊断，由于我国无症状HBsAg携带者很多，这些人如再感染非甲非乙型肝炎或其他急性肝炎，极易误诊为急性乙型肝炎，因此需仔细鉴别，特别是进行科研时对急性乙型肝炎的确诊更要慎重，一般可参考以下几点：
(1)发病不久，经灵敏的方法检测HBsAg阴性，发病后阳转，且滴度较高者。
(2)急性期血清抗-HBcIgM的高滴度，抗-HBcIgG低滴度，恢复期恰恰相反者。
(3)急性期HBsAg高滴度，恢复期持续阴转者。
(4)急性期抗-HBc阳转或恢复期抗-HBs阳转者。
(5)有明确的受染者(如输入HBsAg阳性血液)，且潜伏期符合，发病后HBsAg阳性者。
慢性肝炎的病原学确诊更难，一般分为HBsAg阳性和HBsAg阴性即可。无症状HBsAg携带者：无任何临床症状及体征、肝功能正常、HBsAg血症持续阳性6个月以上者。
(三)非甲非乙型
1.凡不符合急性甲、乙型肝炎病原学诊断指标，并排除巨细胞病毒EB病毒感染等(无特异性IgM抗体)及其他已知原因之肝炎，如药物性肝炎者，可诊为急性非甲非乙型肝炎。
2.凡慢性肝炎患者HRV感染指征全部阴性，并排除自身免疫性肝炎及其他已知原因之肝炎者，可诊为慢性非甲非乙型肝炎。
3.凡呈水源、食物暴发流行特征，又不符合甲型肝炎病原学诊断标准者，可诊为流行性非甲非乙型肝炎。
甲、乙、非甲非乙型肝炎可合并感染，亦可重叠感染，故在病原诊断时应认真辨别。
二、临床分型
(一)急性肝炎
1.急性黄疸型。
2.急性无黄疸型。
(二)慢性肝炎
1.慢性迁延性。
2.慢性活动性。
(三)重型肝炎
1.急性重型。
2.亚急性重型。
(四)淤胆型肝炎。
三、各临床型的诊断依据
(一)急性肝炎
1.急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。
(1)流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎病人(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。
(2)症状：指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、溏便、肝区痛等。小儿尚多见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神不振、懒动，常有发热。
(3)体征：指肝肿大且有动态性变化并有压痛，部分病人可有轻度脾肿大。小儿肝大较明显，脾大较多见。
(4)化验：主要是血清谷丙转氨酶活性增高。
(5)病原学检测：见前。
凡流行病学资料、症状、体征、化验四项中三项明显阳性(应包括化验阳性)或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊。
凡近期内单项血清谷丙转氨酶增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及(2)、(3)二项中一项，均为可疑者。对可疑者，应进行动态观察或结合其他检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。可疑者如病原学诊断为阳性且除外其他疾病者可以确诊。
2.急性黄疸型肝炎：凡急性发病，具有不同程度的肝炎症状、体征及化验异常，血清胆红素在1.Omg/dl以上，尿胆红素阳性，并排除其他原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
(二)慢性肝炎
1.慢性迁延性肝炎(慢迁肝)：有确诊或可疑急性肝炎的病史(有时不明确)，病程超过半年尚未痊愈，病情较轻，可有肝区痛和乏力，伴有血清转氨酶升高或轻度肝功能损害，而不够诊断慢活肝者，或肝活体组织检查符合慢迁肝的组织学改变者，皆可诊为慢迁肝。2.慢性活动性肝炎(慢活肝)
(1)症状：既往有肝炎史(有时不明确)，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、溏便等。
(2)体征：肝肿大，质地中等硬度以上，可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大，而排除其他原因者。
(3)实验室检查：血清谷丙转氨酶活力反复或持续升高伴有浊度试验(麝浊、锌浊)长期明显异常，或血浆白蛋白减低，或白/球蛋白比例明显异常，或丙种球蛋白明显增高，或血清胆红素长期或反复增高。
(4)肝外器官表现：如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征等，其中以肾炎较多见。以上四项中有三项为阳性，或第(2)、(3)两项为阳性，或肝活体组织检查符合慢活肝的组织学改变者，皆可诊断为慢性活动性肝炎。
慢活肝的重型：表现同亚急性重型肝炎，但有慢活肝的病史、体征及严重肝功能损害。
慢迁肝及慢活肝的鉴别有时十分困难，必要时应进行肝组织学检查。
(三)重型肝炎
1.急性重型肝炎(即暴发型肝炎)：急性黄疸型肝炎，起病后10天以内迅速出现精神、神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等)，而排除其他原因者，患者肝浊音区进行性缩小，黄疸迅速加深，肝功能异常(特别是凝血酶原时间延长)。应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)，以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎病人如有高热、严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或有呃逆)，极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病。即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。小儿中可有尖声哭叫，反常的吸吮动作和食欲异常等表现。
2.亚急性重型(即亚急性肝坏死)：急性黄疸型肝炎。起病后10天以上8周以内具备以下指征者。
(1)黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升大于1Omg/dl)，肝功能严重损害(血谷丙转氨酶升高或有酶胆分离、浊度试验阳性、白/球蛋白倒置、丙种球蛋白升高)，凝血酶原时间明显延长或胆碱脂酶活力明显降低。
(2)高度无力及明显食欲减退或恶心、呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期)。可出现程度不等的意识障碍，后期可出现肾功能衰竭及脑水肿。
(四)淤胆型肝炎
类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤瘙痒。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸。如碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均明显增高，谷丙转氨酶中度增高，而浊度试验多无改变。梗阻性黄疸持续3周以上。并除外其他肝内外梗阻性黄疸(包括药原性等)者，可诊断为本病。
四、病毒性肝炎肝病理组织学诊断标准
肝穿刺活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要。如慢活肝和慢迁肝以及慢活肝和肝硬化，单从临床上有时不易鉴别，但在病理上则有明显的不同。
肝穿活检如标本取材过少，可以影响病理诊断的正确性，如肝硬化的穿刺活检组织中未包括完整的假小叶，或慢肝、慢活肝的活检组织中没有汇管区时，则可能造成诊断上的困难。
(一)病毒性肝炎的基本组织学改变
1.变质坏死性改变
(1)疏松及气球样变：肝细胞增大，胞浆疏松而淡染，如肿胀细胞的直径比正常肝细胞大一倍以上者称之为气球样变，偶见胆管上皮肿胀和气球样变。(2)嗜酸性变：肝细胞胞浆红染，胞体缩小，胞核深染而固缩。如胞核消失则成嗜酸性小体。
(3)坏死性改变
①单个肝细胞坏死。
②灶性坏死：小群肝细胞呈溶解性坏死，有单核及淋巴细胞浸润，伴有或不伴有网织支架的塌陷。
③碎屑状坏死：肝细胞坏死发生于肝实质和间质交界处。当坏死发生于汇管区，同时伴有界板破坏，称为门脉周围碎屑状坏死。如发生于新形成的间隔和肝实质交界面，则称为间隔周围碎屑状坏死。在坏死灶内肝细胞呈碎片状或相互解离，炎性细胞可侵人肝细胞内，并可见肝细胞被淋巴细胞包围而相互分离，这种被隔离而存活的肝细胞有时形成腺泡样结构，或被胶原纤维所包绕。
④融合性坏死：在肝小叶内两个以上的灶性坏死的相互融合。
⑤桥形坏死：两个碎屑状坏死灶相互融合，或碎屑状坏死灶和小叶中央坏死灶相融合，称为桥状坏死。
③多小叶性坏死：坏死范围累及多个小叶。
2.渗出性改变：主要浸润细胞为淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞。
(1)间质内炎症：炎细胞存在于汇管区或新形成的纤维间隔内，主要为大量淋巴细胞及/或单核细胞浸润，有时可形成淋巴滤泡。
(2)实质内炎症：坏死灶内可见多少不等的炎性细胞，并可见淋巴细胞和肝细胞密切接触，甚至侵入肝细胞内。
3.增生性改变
(1)实质性增生
①表现为肝细胞及胞核大小不一，双核细胞多见。可见多核及双排肝细胞索，肝细胞呈嗜酸性。
②小胆管增生。
(2)间质增生
①枯否氏细胞增生及肿胀。
②纤维组织增生：a.主动性间隔：由于碎屑状坏死和纤维组织增生，并向小叶内伸入，一般呈楔状，伴多量炎性细胞的浸润。b.被动性间隔：由于肝细胞坏死，网织支架塌陷、纤维化而形成，炎症浸润很轻微，间质和肝实质界限较清楚。
4.其他
(1)毛玻璃细胞：胞浆内有淡染的均质性结构。多见于慢性肝炎及HBsAg携带者。
(2)肝细胞内及毛细胆管内可见淤胆。
(二)病毒性肝炎的组织学诊断标准
1.急性轻型病毒性肝炎：病变基本上和后述的慢性小叶性肝炎相同。有时汇管区炎症明显，可出现汇管区周围炎，少数病例可有融合性的坏死。诊断时应结合临床病史，以免误诊为慢活肝。
2.慢性病毒性肝炎：慢性肝炎是指病程持续半年以上的肝脏炎症性改变，包括轻微的炎症到肝硬化的一系列病理变化。
(1)慢迁肝分以下三类
①慢性小叶性肝炎：主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死，门脉区的改变不明显。这和急性轻型肝炎单纯从形态上无法区别，系由急性轻型肝炎病变的持续而未缓解所致。
②慢性间隔性肝炎：小叶内炎性反应及变性坏死轻微，汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔。间隔内炎症细胞很少，不形成假小叶。
③慢性门脉性肝炎：肝实质变性及坏死病变较轻，有少数点状坏死，偶见嗜酸性小体。门脉区有多量炎性细胞浸润，致便门脉区增大，但并无界板破坏或碎屑样坏死。
(2)慢活肝
①轻型慢活肝：碎屑状坏死为主要特征，小叶内病变包括点状和/或灶性坏死，甚或灶性融合性坏死，伴变性和炎症反应。
②中型慢活肝：有广泛的碎屑状坏死及主动性间隔形成，肝实质变性及坏死严重，可见桥形坏死及被动性间隔形成，但多数小叶结构仍可辨认。
③重型慢活肝：坏死范围更广泛，可累及多数小叶，并破坏小叶完整性，有时和早期肝硬化难以区别。
(3)肝炎肝硬化
①活动性肝硬化：肝硬化同时伴有碎屑状坏死。碎屑状坏死可以存在于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处。肝细胞有变性坏死伴有炎症反应。
②非活动性肝硬化：假小叶周围的纤维间隔炎，炎症细胞很少，间质和实质界限清楚。
3.重型病毒性肝炎
(1)急性重型病毒性肝炎
①坏死为主型。
②变性为主型。
(2)亚急性重型病毒性肝炎
①可见新旧不一的亚大块坏死和桥形坏死，网织支架塌陷，有明显的汇管区集中现象。
②可见大量增生的胆管及淤胆。
③残存的肝细胞增生成团，呈并小叶结构。
各型病毒性肝炎的确诊主要藉抗原，抗体测定，肝炎的诊断还必须依据流行病学资料，症状，体征和实验室检查等加以综合分析而确定，必要时可作肝穿刺病理检查。
本病应与中毒性肝炎，胆囊炎，传染性单核细胞增多症，钩端螺旋体病，流行性出血热，脂肪肝，阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高者相鉴别，淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸（如胰头癌，胆石症等）相鉴别。
西医诊断依据：
病毒性肝炎的诊断必须依据流行病学资料、症状和体征及实验室检查等加以综合分析而确定。对甲型和乙型肝炎主要借抗原、抗体测定而确诊。丙型、丁型和戊型肝炎亦可根据病人血清中特异性抗体的检出，而加以确诊。对甲型肝炎病人可测定特异性抗原及抗体、常用方法有：血清检测抗HAV-IgM(甲型肝炎病毒免疫球蛋白M抗体)及粪便查HAAg(甲型肝炎抗原)，阳性者可确诊本病。乙型肝炎的3种抗原、抗体系统检测对确诊本病有很大意义。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性是HBV感染的标志，其滴度随病情恢复而下降;慢性肝炎、无症状携带者则可长年从血中检测到HBsAg，但HBsAg滴度高低与病情并无平行关系。乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)阳性提示有过HBV感染，持续阳性表示机体有保护性免疫力。抗-HBs的滴度越高，再感染后的发病机会越小。乙型肝炎核心抗原(HBcAg)存在于乙型肝炎病毒的核心部分，用免疫荧光电镜检查可发现HBCAg位于受感染肝细胞核内，但在血清中难以检出。HBcAg阳性表明HBV在体内复制，提示有传染性。乙型肝炎核心抗体(抗HBc)的高滴度阳性常提示体内存在HBV复制标志。乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性表明乙肝病人体内有HBV复制，持续阳性在慢性乙型肝炎病人中多见。HBeAg在慢性活动性肝炎的检出率最高，慢性迁延性肝炎次之，无症状携带者最低，说明HBeAg阳性者病情较重，且较易发展为慢性活动性肝炎。乙型肝炎e抗体(抗-HBe)在无症状携带者中检出率最高，慢性迁延性肝炎次之，慢性活动性肝炎最低，抗-HBe阳性的急、慢性肝炎病人肝活检病理结果多为正常或基本正常，可见HBeAg消失和抗-HBe的出现是病情转轻、预后较好的标志。丙型肝炎于急性感染时，可检HCV-IgM，半数以上于起病10d后测得，4周时则大多数呈阳性;另可检测HCV-IgG，近有以多聚酶链反应(PCR)方法测定HCV的RNA。戊型肝炎于黄疸出现后4周，约3/4的患者HEV-IgM阳性，持续8个月左右。HEV-IgG可持续较长时间。此外，肝穿刺病理检查对各型肝炎的诊断有较大价值，对鉴别慢性活动性肝炎与慢性迁延性肝炎尤有重要意义。
体征：
潜伏期平均7-14d(3-35d)。临床表现有以下几型：
(1)无症状型或隐性感染：占90%一95%，虽无症状但可排出病毒，且中和抗体效价上升4倍以上。
(2)顿挫型：约占4%一8%，出现前驱期症状如上呼吸道炎或流感样症状伴呕吐、腹泻等，未出现中枢神经系症状。
(3)无瘫痪型：前驱期症状后可接着出现中枢神经系症状及脑脊液改变，或在体温下降数日后又上升(双峰热)。有头痛、呕吐、颈背强直，除克氏征、布氏征阳性外，年长者可有三脚架征(坐起时双上肢向后伸直支撑身体)及吻膝试验阳性(坐起时下颌无法碰到膝)，伴肢体疼痛、脑脊液细胞数大多稍高(50-300)×106/L，偶达1000×106/L，早期以中性粒细胞为多，后期淋巴细胞占优势，2-3周后蛋白质增高，糖正常。
(4)瘫痪型：占1%-2%，热持续，深浅反射由亢进转而消失，随即出现肢体瘫痪，多弛缓性不规则不对称，肌张力减低，感觉无障碍。一般5-10d热下降，瘫痪不再进展，可分：①脊髓型：最常见，以四肢瘫为多，下肢多见，但可累及任何肌群，四肢近端较远端肌群受损为重。颈背肌瘫则不能抬头、坐起，肋间肌或(和)膈肌麻痹影响呼吸运动，患者呼吸浅速，咳嗽无力，胸廓呼吸运动减弱，紧按上腹或胸廓可出现憋气、吸气时上腹内凹。×线检查可见横膈上抬，膀胱肌麻痹时膀胱尿潴留或失禁。②脑干型(包括中脑、脑桥或延髓受损或称延髓型或球型)：占瘫痪型6%-25%，病情较重，常累及各对脑神经，出现相应症状。第Ⅸ、Ⅹ对脑神经受损发生吞咽困
难，进食呛咳、自鼻返流，声音嘶哑，易引起窒息;延髓呼吸中枢受损，出现呼吸变浅、不规则或暂停;循环中枢受损则出现肢凉、脉细、血压下降等循环衰竭症状。③脑炎型：较少，分弥漫性及局灶性两亚型，可有意识障碍、惊厥、强直性瘫痪等，须与缺氧严重时发生的脑症状相鉴别。临床上常见几种类型混合发生，以脊髓型与脑干型同存为多。急性期可并发心肌炎、肺炎、肺不张、尿路感染等。瘫痪肢体肌力在热退后1-2周内逐渐恢复，自四肢远端开始渐至近端，深浅反射及膀胱功能恢复较早。最初3-6个月肌力恢复较快，以后渐慢，1年后恢复可能性较小，长期瘫痪可引起肌萎缩痉挛、肢体畸形。
并发症
肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾，胰，骨髓，甲状腺等组织中找到，常见并发症有关节炎（12%～27%），肾小球肾炎（26.5%），结节性多动脉炎等，应用直接免疫荧光法及电镜检查，发现关节滑膜上有HBV颗粒，血清HBsAg持续阳性的膜性肾小球肾炎患者，肾活检肾小球组织中曾发现有HBcAg沉积，本院对180例肾小球肾炎患者作肾穿刺检查，发现肾内有HBcAg沉积者33例（18.3%），并发结节性多动脉炎者的病变血管壁上可见HBcAg，IgG，IgM，C3等组成的免疫复合物沉积，少见的并发症有糖尿病，脂肪肝，再生障碍性贫血，多发性神经炎，胸膜炎，心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视，少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。
治疗
治疗：
1.一般治疗
急性肝炎及慢性肝炎活动期，需住院治疗、卧床休息、合理营养、保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒，恢复期应逐渐增加活动。慢性肝炎静止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水电解质平稳。
2.抗病毒治疗
急性肝炎一般不用抗病毒治疗。仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。①干扰素：重组DNA白细胞干扰素（IFN-α）可抑制HBV的复制。隔天肌注，连续6个月，仅有30%～50%患者获得较持久的效果。丙型肝炎的首选药物为干扰素，可与利巴韦林联合应用。②拉米夫定：是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物，具有抗HBV的作用。口服拉米夫定，血清HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT，改善肝脏炎症，但HBeAg阴转率仅16%～18%，治疗6个月以上，可发生HBV的变异，但仍可继续服用本药，副作用轻可继续服用1～4年。③泛昔洛韦：是一种鸟苷类药物，它的半衰期长，在细胞内浓度高，可以抑制HBV-DNA的复制。本药副作用轻可与拉米夫定干扰素等合用提高疗效。④其他抗病药物：如阿昔洛韦、阿德福韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。
3.免疫调节剂
常用的有：①胸腺素α1（日达仙）有双向免疫调节作用，可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素参与机体的细胞发生免疫反应，诱导T淋巴细胞的分化成熟，放大T细胞对抗原的反应，调节T细胞各亚群的平衡。③免疫核糖核酸在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。
4.导向治疗
新的免疫治疗（如DNA疫苗免疫复合物治疗等）、基因治疗（反义核酸治疗转基因治疗）正在研究中。
5.护肝药物
护肝药：①促肝细胞生长素促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。②水飞蓟宾有保护和稳定肝细胞膜作用。③甘草酸二铵（甘利欣）具有较强的抗炎，保护细胞膜及改善肝功能的作用，适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。④腺苷蛋氨酸（思美泰）补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。
6.中医中药
辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效，如茵陈、栀子、赤芍、丹参等。
预后：
1.甲肝为急性传染病，罕见慢性化病例，无病毒携带状态，临床表现不甚严重，大多数病人无症状呈隐性感染或亚临床型，极少数可呈重型肝炎经过，但病死率明显低于乙、丙、丁型重症肝炎。2.乙肝HBV感染在世界范围内，HBV慢性携带者达3.5亿人以上。我国成人HBV的感染率为42.7%～80.77%，HBsAg携带者为10.9%，成人感染后约60%呈一过性亚临床型传染病，约25%呈急性肝炎发作，大多顺利恢复，少数急性感染者发展为严重的暴发性肝炎，且病死率高。约10%以上可发展为慢性肝炎、反复发作后转为或发展为慢性重型肝炎或肝硬化，若干年后可发展为肝癌。3.丙肝急性和慢性丙肝的临床与其它肝炎相似，但不少急性肝炎呈隐性发病，表现为单项轻至中度ALT升高。约40%～60%病人由急性转为慢性，进而发展为肝硬化，后者可发生癌变，约有13%的慢性丙肝病人不经肝硬化直接发展为肝癌。丙肝发展为急性、亚急性及慢性重型肝炎机会较多。乙、丙重叠感染可明显增加癌变和重症化的发生率。4.丁肝丁肝只发生在HBV感染者中，极少单纯感染。与HBV同时感染者与自限性乙肝相似，随HBV感染终止而终止，多数预后良好，少数慢性化。但同时感染的肝损害及重症化比单纯感染者为著。重叠感染表现为多样化，可呈急性或慢性过程，后者可发展为慢性HDV感染，且发展为慢性重型肝炎机会较多。5.戊肝发病机理与细胞免疫有关。临床上大多数为急性起病，包括黄疸型和无黄疸型，经一段治疗可自行康复，少数患者呈急性重型或亚急性重型肝炎的经过，以孕妇为多见，病死率高达20%左右。
预防
应采取以切断传播途径为重点的综合性预防措施，例如重点抓好水源保护，饮水消毒，食品卫生，粪便管理等对切断甲型肝炎的传播有重要意义。
对乙型和丙型肝炎，重点在于防止通过血液和体液的传播，各种医疗及预防注射（包括皮肤试验，卡介苗接种等）应实行一人一针一管，对带血清的污染物应严格消毒处理，透析病房应加强卫生管理，血液制品应予严格检测，如HBV标志阳性者，不得出售和使用。
对与急性起病的甲型肝炎病人接触的易感人群，应用人血丙种球蛋白，有相当保护作用，注射时间越早越好（一般应在接触后7天内注射），剂量为0.02～0.05ml/kg，肌注，甲型肝炎疫苗（甲肝疫苗）已在不少国家研制成功，并取得了一定效果，1986年Provost等应用甲肝减毒活疫苗对11名志愿者接种，结果10名出现甲型肝炎抗体（甲肝抗体），我国浙江省医学科学院等应用甲肝减毒活疫苗于12名易感者，结果12人均产生甲肝抗体，近期使用后，取得了预防甲型肝炎较好的效果，乙型肝炎血源疫苗系由纯化HBsAg制成，制品内要求不含Dane颗粒，检不出HBcAg，HBeAg和DNA多聚酶以及其他各种病毒，我国已正式生产，国产乙肝疫苗应用于成年人278例，学龄前儿童1183例及新生儿318例，接种后抗-HBs（乙肝表面抗体）阳转率分别为96%（267/278），96.6%（1143/1183）及96.2%（306/318），该疫苗对幼儿免疫后保护率在接种后12个月为76.7%，24个月为100%，36个月为86.4%，乙肝疫苗与乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）联合应用对婴儿的保护率可提高至95%以上，乙肝疫苗使用方法：新生儿出生当天，生后1个月与6个月各肌注10～30μg，成人剂量为第一次20～30μg，以后1，3，6月各肌注20～30μg，首次注射1年后加强接种1次，剂量为20～30μg，HBIg用法为新生儿出生2～12小时内肌注高滴度（＞1∶100,000）HBIg1ml，以后在3个月和6个月时各注射1次，剂量同上。
