介绍
胆汁性腹膜炎是由各种病因导致胆汁直接流入或外渗入腹膜腔内引起急性或慢性继发性腹膜炎。腹腔内仅有胆汁样液体而无腹膜炎体征者为单纯胆汁性腹水。发病原因主要有：黄疸尤其梗阻性黄疸者做肝穿刺，经皮穿刺肝总管造影(PTC)，胆道系统外伤性破裂，胆系手术缝合不严密或肝胆手术后胆管引流不畅，肝脓肿破裂，胆道系统肿瘤，胆囊扭转，急性胆囊炎囊壁充血、水肿、组织破坏，胆石嵌顿致局部缺血、坏死，发生破裂等。
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症状
可表现为轻度腹痛，也可有剧烈腹痛、腹部包块、发热、少尿和休克等严重症状。可突然发病，也可缓慢起病。
病因
1.胆囊穿孔
最常可见于：①急性胆囊炎：胆汁性腹膜炎病因结石性、无结石性和伤寒。②外伤：包括穿透性和钝性。③肿瘤：胆囊癌、胃或横结肠癌侵犯。④穿透性消化性溃疡。⑤Crohn病。⑥特发性。⑦血栓性血小板减少性紫癜等。
2.肝脏/胆道系统损伤
常见于：①肝脏活检。②经皮肝胆道造影术。③手术后并发症。④T型管移位。⑤创伤：包括穿透性和钝性。
3.自发性胆道胆囊穿孔
见于：①儿童为发育缺陷。②成人：75%有胆总管结石、胆道囊肿破裂及胆道感染、胆道憩室。
4.特发性胆道胆囊穿孔
①约10%急性胆囊炎病人将会进展为胆囊穿孔。胆囊穿孔可分为3型，Ⅰ型：游离穿孔，占30%。最常发生于胆囊底，由于局部缺乏保护性粘连而致胆汁流入腹膜腔内，形成胆汁性弥漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。胆汁溢出至邻近的脏器(如肝脏、胃、十二指肠、结肠或小肠)、大网膜包裹或粘连，而导致局限性脓肿。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多缓慢地进展为胆囊肠瘘。②外科手术中可由于胆囊或胆管直接损伤，或由于手术后胆囊、胆管手术残端结扎线的脱落、吻合口漏，或引流管移位损伤等引致胆汁性腹膜炎。自从开展腹腔镜胆囊切除术后，胆管损伤的发生率增加，其发生率可达0.5%，而开放性胆囊切除术仅0.2%。③肝脏活检、经皮肝胆道造影术、经皮肝胆道引流术等经肝穿刺时损伤或刺伤了胆囊或胆管系统而致穿孔、穿透。
5.胆道自发性穿孔
是成人胆汁性腹膜炎极罕见的病因。其发病因素可能与下列因素有关：
(1)由于Oddi括约肌痉挛或结石阻塞、十二指肠乳头部位狭窄等而致胆管内压力升高。
(2)由于结石阻塞肝管或胆总管致管壁部分压迫性坏死。
(3)胆管炎症致管壁内感染。
(4)胆道系统憩室或囊肿。
(5)由总肝管或胆总管壁内血管发生血栓形成而致胆管部分坏死。
(6)由于肝硬化而致肝脏退缩。
(7)通过胰管和胆管共同通道开口处胰液反流，而致胆总管组织消化、侵袭。
(8)解剖学结构上的特点，如胆总管在胆囊管入口处的动脉血供应不足等。
检查
1、化验检查
化验血、尿、便常规。有脱水现象时，测血氯化物、钠、钾、二氧化碳结合力及尿素氮等。疑有急性胰腺炎时，做血清及尿淀粉酶、血钙测定。
2、其他辅助检查
必要时行腹部X线透视或摄片。诊断不明时，可行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。
鉴别
原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水、肾病综合征等免疫功能减退的病人及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则大多无此类局限。
并发症
1.早期并发症：代谢性多系统的改变、低钾血症、休克、DIC、肠梗阻、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、肺功能衰竭、败血症等。腹膜炎的早期，由于代谢的变化和液体渗漏入腹腔内，可致水电解质紊乱肠梗阻时也增加了液体进入肠腔。上述变化促使细胞内液钾大量进入细胞外液，而钠移向细胞内，致低钾血症血清糖皮质激素、醛固酮和儿茶酚胺水平常升高。儿茶酚胺水平升高。
2.晚期并发症：腹腔内脓肿形成、(骨盆内，膈下间隙，肠系膜间等)、瘘管形成吻合口断裂、粘连、肠梗阻等。
治疗
1.内科治疗
胆汁性腹膜炎的治疗取决于胆漏部位和速度，以及腹腔积液是否有继发感染。
一般综合治疗，应积极采取静脉高营养疗法，补充热量、液体、电解质等，以维持血压、尿量。麻痹性肠梗阻时需肠道插管减压。采用广谱抗生素以预防和治疗继发性感染，尤其应选择对肠道主要细菌有效，在胆汁中浓度高、毒性低的抗生素。认为首选头孢类抗生素最为适宜。在胆汁中浓度较高的抗生素还有青霉素族、四环素族、氯霉素等。但有时易致耐药。哌拉西林(氧哌嗪青霉素)是一广谱青霉素，对胆道中细菌有治疗作用、且由胆汁排泄、无肾毒性、可供选择。
2.外科治疗
胆汁性腹膜炎通常需及时手术治疗，但手术的指征应个体化。若病人的临床症状迅速恶化，则应立即考虑手术治疗。外科手术主要是对损伤的胆管进行修补，腹腔引流或灌洗等。若外渗的胆汁被包裹局限，可经皮肤穿刺引流。胆囊切除后囊性胆管漏可采用内镜下Oddi括约肌切开术或在Oddi括约肌上放置支架，使胆管内压力降低，促进胆汁引流，由Oddi括约肌进入十二指肠，使胆管漏愈合。
预防
对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作，肠道手术前应给予抗菌药物口服可减少腹膜炎的发生。
相关疾病
心律失常 肝硬化 腹痛 糖尿病 肺炎 伤寒 胆囊癌 胆道感染 结肠癌 肠梗阻 肠瘘 腹部创伤 休克 腹水 急性腹膜炎 急性胆囊炎 继发性腹膜炎 消化性溃疡 原发性腹膜炎 血栓形成 血栓性血小板减少性紫癜 胆总管结石 脓肿 积聚
