介绍
胆石症是指胆道系统(胆管、胆囊)内自发性结石形成的疾病。其临床表现取决于结石是否引起胆道梗阻及梗阻的部位、程度和是否合并感染。胆结石按其外观形态和化学成分分为胆固醇和胆色素结石两大类，前者又分为纯胆固醇结石和胆固醇混合结石。后者又可分为棕色结石和黑色结石。纯胆固醇结石较少见，外观呈浅黄色，一般较大，常为单发，断面上可见到放射状排列的胆固醇结晶，中心可见少量色素。胆固醇混合结石较多见，也呈浅黄色，常为多发结石，较纯胆固醇结石小，断面上除可见放射状分布的结晶外还可有层状排列的色素和胆色素核心。棕色结石呈棕黄色或桔黄色，质地松软，易碎成泥沙状，故又称“泥沙样”结石，其主要成分为胆红素钙，也有胆固醇、粘蛋白及脂肪酸钙等成分。黑色结石常为不定形的黑色碎片，质地坚硬，主要成分是胆红素高聚合物和少量磷酸钙及碳酸钙。胆石症发生率欧美较高，其次是亚洲，非洲人最少。我国胆石症发生率为7%，且随年龄而增长。近年来由于饮食结构的改变，食谱中蛋白质、脂肪比例增大，胆石症患病率有上升趋势。有资料表明：胆囊结石与胆管结石之比为1.5：1;胆固醇结石与胆色素结石之比为1.4：1。
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症状
大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：
1.胆绞痛
病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
2.上腹隐痛
多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。
3.胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。
4.其他
(1)很少引起黄疸，较轻;
(2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石;
(3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎;
(4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻;
(5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。
5.Mirizzi综合征
Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
病因
西医病因：
胆汁潴留，胆汁理化成分的改变，以及胆道感染是形成胆石的3个主要因素。并且多数是三者综合作用的结果。在某一种类型的结石形成过程中，常是其中一个因素起着主要作用。
中医病因：
(1)肝郁气滞：情志不遂，肝失调达，疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，故见胁痛。
(2)肝胆湿热：外邪内侵，或饮食不节，以致湿热之邪蕴结于肝胆，久煎成石，阻于肝胆，肝胆失于疏泄条达，而致胁痛。
发病机理：
1.胆固醇结石的成因(1)类脂质代谢障碍不溶于水的胆固醇必须转变成水溶性物质才能随胆汁运输，除小部分可转变成水溶性胆盐外，主要靠两种形式“溶解”于胆汁。一种是SMALL提出的微胶粒(MICELLE)方式。当胆固醇与既有亲水性又有亲脂性的胆盐和磷脂按一定比例组合，其亲水基因排列在表面，而类固醇核等亲脂基因包在内部，形成微胶粒时，便将胆固醇“溶解”在胆汁中。当胆汁中胆固醇的含量升高或胆盐和磷脂含量降低时，胆固醇便因过饱和而析出结晶。第二种是SOMJAN和GILAT提出的囊泡或泡(VESICLE)的非微胶粒形式。泡由磷脂和胆固醇构成，溶于微胶粒和泡的胆固醇能够互相转变并处于动态平衡，关键取决于胆汁中胆盐和总脂的浓度及胆固醇的饱和程度。若胆盐含量高于微胶粒的临界依度时，泡即转变成微胶粒;若胆固醇含量超出微胶粒的溶解度，过量的胆固醇和磷脂重新形成泡。正常胆汁成核时间长而胆石症患者胆汁成核时间短，提示胆汁内有成核因子，包括促成核和抗成核因子两类。有人认为促成核因子可能是糖蛋白，也有人认为是钙离子。载脂蛋白A-1和A-2则被认为是抗成核因子。也有人认为成核可能与这两类因子的比值有关。(2)胆囊因素：在胆固醇结石形成过程中胆囊对成核、晶体形成与结石成长具有重要作用。胆汁在胆囊中浓缩使粘稠度升高;饥饿时胆汁排空减少而使胆汁潴留;机械或炎症因素使胆汁郁积;妊娠或服避孕药使胆囊松弛而排空不全等因素均有利于胆石的形成。另外胆囊可分泌粘蛋白，粘蛋白是促成核因子，可增加胆汁的粘稠度而且使饱和状态的胆固醇形成结晶。2.胆色素结石的成因(1)胆红素沉淀：胆汁中的胆红素约99%是结合型胆红素，只有1%的为非结合胆红素。非结合胆红素不溶于水，当有钙离子存在时，很容易生成胆红素钙沉淀。胆汁中及细菌的β葡萄糖醛酸酶可将结合胆红素水解为非结合胆红素，当胆道感染时，外源性β葡萄糖醛酸酶增加促进结石形成。另外胆汁中的葡萄糖二酸-1，4-内脂是β葡萄糖醛酸酶的抑制剂，其含量与饮食中蛋白及脂肪含量有关，当饮食中蛋白、脂肪低下时，此物质也减少，有利于非结合胆红素的增多。(2)胆道因素：胆色素结石常见于胆道，且多合并胆道感染，提示结石形成与胆道淤滞有关。
中医病机：
胆石为病，肝失疏泄，胆失通降，不通则痛，故右胁下剧痛，肝气窜络，而胁痛牵连肩背;肝郁气滞，湿热壅阻，影响肝的疏泄和胆腑的通降功能，胆汁郁结则湿热内生，湿热互蒸，久经煎熬而成结石;结石阻滞肝胆、不通则痛，故有时可出现持续性绞痛，阵发性加剧;湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而泛溢，发为黄疸;胆热炽盛，故发热烦躁，口苦咽干。胆胃不和，故恶心、呕吐、纳呆;热结阳明，腑气不通，故腹满便秘;若热毒炽盛，可致胁下剧痛拒按，壮热神烦;热陷心肝，可致神昏痉厥之危重证候。静止期常见右胁下隐痛，是由肝郁气滞所致。肝气横逆，乘脾犯胃，可见脘腹胀满，不思饮食。
检查
实验室检查
1.胆红素代谢当胆石引起胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高，即1min胆红素与总胆红素之比常大于40%;如胆管完全梗阻，其比值可大于60%。尿中胆红素含量显著增加，而尿胆原则减少或缺如，粪胆原亦减少或消失。
2.血清酶学检查梗阻性黄疸时，碱性磷酸酶(ALP)明显增高，常高于正常值的3倍;γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)亦显著性升高;血清转氨酶(ALT、AST)呈轻到中度升高;乳酸脱氢酶(LDH)一般稍增高。
3.凝血酶原时间测定胆管梗阻时，凝血酶原时间延长，应用维生素K后凝血酶原时间可恢复正常。但如胆管长期梗阻而引起肝功能严重损害时，即使注射维生素K，凝血酶原时间也不会恢复正常，提示肝细胞制造凝血酶原有障碍。
4.血清铁与铜含量测定正常人血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0，当胆道发生梗阻时，血清铜含量增加，使铁铜比值小于0.5。
5.十二指肠引流液检查目前已较少采用，主要是引流液的采集较麻烦，且不能为多数患者所接受。目前采集十二指肠液有两种方法，即十二指肠插管法与逆行胆管造影时进行。一般需在应用八肽缩胆囊素刺激胆囊收缩后，再收集富含胆汁的十二指肠液，然后将此液体置于显微镜下观察，如发现胆固醇结晶和(或)胆色素钙盐颗粒则对胆石症的诊断有重要帮助。
影像学检查
1.X线腹部平片、口服胆囊造影及静脉胆道造影传统的X线平片、口服胆囊造影和静脉胆道造影检查方法近年来已较少采用。
(1)含钙的混合性结石在X线平片上可能显影，而单纯胆固醇性结石和胆色素性结石在X线平片上不能显影;胆囊结石中10%～20%为含钙阳性结石可在腹部平片上显示，80%～90%为阴性结石，平片上不能见到，需造影才能显示。
(2)口服胆囊造影的胆囊显影率很高，可达80%以上，故可发现胆囊内，甚至肝外胆管内有无结石存在。但由于显影受到较多因素的影响，故诊断胆囊结石的准确率仅为50%～60%。
(3)静脉胆道造影可了解肝胆管、胆总管有无结石及梗阻存在，各级胆管有无扩张等。由于静脉胆道造影受较多因素的影响，故其诊断的准确率并非很高，仅达50%左右。
2.经内镜逆行胆管造影(ERCP)内镜下逆行胆管造影是用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管的方法，对胆石症的诊断有极高的价值。造影后可清晰显示整个胆管系统及胆囊，因此可发现胆管及胆囊有无结石、胆管有无扩张或狭窄等改变。ERCP诊断胆总管结石的阳性率可达95%左右。若胆管存在狭窄、梗阻因素，则仅能显示梗阻以下胆管的影像，而梗阻以上的胆管内有无结石常不能显示，此时应再结合PTC等其他检查方法以进一步明确诊断。
3.经皮肝穿刺胆道造影(PTC)经皮肝穿刺胆道造影适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。在X线电视或B超引导下，经皮穿刺胆管的成功率可达80%～100%。PTC能清楚显示肝内外整个胆道系统，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。PTC诊断胆总管结石的阳性率达90%左右。由于PTC属损伤性检查，因此有一定的并发症，如出血、胆漏、感染或发生胆管炎等。
4.CT或MRI检查经B型超声波检查未能发现病变时，可进一步作CT或MRI检查。CT对含钙的结石敏感性很高，常可显示直径为2mm的小结石，CT诊断胆石的准确率可达80%～90%。平扫即可显示肝内胆管、总肝管、胆总管及胆囊内的含钙量高的结石;经口服或静脉注射造影剂后，CT可显示胆色素性结石和混合性结石，亦能显示胆囊内的泥沙样结石。CT对单纯胆固醇性结石有时易发生漏诊。近年来MRI诊断技术已逐渐应用于临床，其对胆石的诊断正确率也很高。由于CT或MRI检查的费用较昂贵，所以一般不作为首选的检查方法。
5.术中胆道造影对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充，方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度15%～20%的造影剂30ml左右，即可获得较清楚的胆系影像。结合探查所见，便能全面了解肝胆情况，有利于诊断治疗，可降低胆道残余结石率。有条件的基层单位应开展此项检查。
6.B型超声波检查超声检查具有检查方便、无创伤性、可反复多次、诊断准确率高等优点，已成为诊断胆石症的首选检查方法。无论是胆囊结石、肝外胆管结石还是肝内胆管结石，在B超声像图上，结石表现为回声增强的光团或光斑，其后方常伴有声影。胆囊结石典型表现如下：
(1)胆囊内一个或多个强回声光团。
(2)回声光团可随患者体位的改变而移动。
(3)在强回声光团的后方有清晰的声影。
位于胆总管下端的结石如受胃肠道气体的干扰时，常难于显示，因此，B超对胆总管下端结石的诊断正确率较低，同时还可出现假阳性或假阴性。由于胆囊结石结构、成分和位置不同，可出现一些不典型表现。如胆囊内充满结石，由于缺乏胆汁衬托，其声像图可不明显而只见声影，疏松的结石可不出现典型的声影、胆囊萎缩合并结石可造成实质性回声而后方声影不清晰等。一般认为，B超诊断胆囊结石的正确率可达95%～97%，诊断胆总管结石的正确率为53%～84%，肝内胆管结石的正确率为80%～90%。特别是对于可透X线结石及在胆囊造影不显影时，B超可作出正确的诊断
鉴别
中医诊断：
中医辨证分型:
(1)气滞证：
证候：右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。
证候分析：胆石阻滞，肝失条达，阻于胁络，故见右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背;肝气横逆，常易侵犯脾胃，运化失常，故胃脘部痞满，厌食油腻;脉弦为肝郁之象。
(2)湿热证：
证候：右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。
证候分析：湿热胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加剧，甚则绞痛难忍，右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背;湿热内蕴则高热寒战;口苦咽干为少阳胆经受病之主证;肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐;湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染;湿热下注膀胱则尿黄;湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结;舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝胆湿热之征。
(3)脓毒证：
证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。
证候分析：病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。则寒战高热;寒热往来，口苦咽干为少阳胆经病主证;热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染;热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语;湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷;舌红绛为热毒入营血之特征;苔黄燥是热毒伤津之表现;脉滑数为热毒内炽之象。
西医诊断标准：胆石症与胆囊炎诊断标准:
1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。
2.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，肌卫(+)或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。
3.检查
(1)慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，GPT、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示梗阻性黄疸。
(2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。
(3)胆囊造影：可见到胆囊内或胆管内有充盈缺损，若有炎症可见到胆囊显影淡或不显影，或胆囊收缩功能差。有的可见到胆囊内或胆管内有密度增高的影或密度增高的圈中央为透亮区，这多为含钙质较高的结石。
根据以上5项可诊断为胆石症或胆囊炎，两者常同时并存，尤其是后两项的检查可作为确定诊断的根据。
西医诊断依据：在上腹痛发作的同时或其后出现发热和黄疸，并伴有血白细胞增多，ALP和γGT明显升高，则胆绞痛甚为可能。本病的确诊依赖于辅助检查。
并发症
胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性、气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。除此之外，胆囊结石的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎、Mirizzi综合征和胆囊癌等。除了慢性胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎)之外，大约20%的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。
Mirizzi综合征和合流结石：
Mirizzi综合征是胆石症的一个少见的并发症。它是胆石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管压迫肝总管并引起肝总管狭窄的一组症状。嵌顿于三管合流部的胆石，称之为合流结石。诊断Mirizzi综合征的3个要点为：胆囊结石嵌顿于胆囊颈部;结石压迫和结石本身刺激引起嵌顿部位的炎症、纤维化导致肝总管的部分机械性梗阻;反复发作胆管炎或因阻塞引起胆管炎性肝硬化。其临床症状主要是右上腹痛、黄疸、发热等胆管炎的表现。Mirizzi综合征和合流结石在胆囊造影上都不显影(无论口服或静脉)，B超和CT诊断胆囊颈结石的阳性率偏低，故常依赖PTC和ERCP等直接胆道造影确诊。Dietrich等认为只有存在胆囊管与肝总管平行的解剖异常时才可能发生Mirizzi综合征。但是多数学者认为并非如此。Mirizzi综合征的手术治疗往往很困难，术后常留有胆管狭窄和瘘管形成等后遗症。
胆总管结石的常见并发症为不同程度的胆管炎和胆管的细菌感染。其次，为胆石性胰腺炎、肝脓肿、败血症、胆肠瘘及胆石性肠梗阻等。因胆石压迫招致胆总管黏膜溃疡，进而引起胆总管狭窄者罕见。在我国，时而可见因胆石压迫引起胆管黏膜溃疡、坏死及出血，而西方国家，胆总管结石患者罕见胆道出血。此外，胆总管结石引起长期反复发作胆管炎及黄疸者可进一步发展成胆汁性肝硬化。
治疗
西医治疗：
1.饮食控制少食富含胆固醇的食物，如动物内脏、蛋黄等。急性发作期应禁食脂肪类食物，采用高碳水化合物流质软食，植物油脂有利胆作用，在无胆总管梗阻或在胆石静止期可不必限制。
2.溶石疗法
(1)口服胆酸溶石：由于鹅去氧胆酸(CDCA)效果差，且有肝毒性和腹泻的副作用，现很少应用。熊去氧胆酸(UDCA)效果优于CDCA，且基本没有副作用，每日剂量8～13mg/kg，疗程一般为半年至两年。主要用于结石直径
预防
1、由于胆囊结石的形成与胆汁中胆固醇浓度过饱和有关，因此，控制饮食中胆固醇的过多摄入是维持胆汁保持一定稳定性的重要手段，在日常生活中，合理调整膳食结构，少食含胆固醇较多的脂肪类食物，多食富含高蛋白的食物，蔬菜及新鲜水果，妊娠期妇女尤其要引起足够的重视，另外，平时要进行适当的体育锻炼，以防止脂肪在体内过度积存。
2、每年应定期体检，包括肝胆B超检查，便于早期发现，早期治疗。
3、积极治疗肝外胆管结石的同时，预防肝内胆管结石的发生，明确诊断后应尽早手术探查胆总管，取净结石，通畅胆汁引流，同时早期应用敏感抗生素，积极有效地控制胆道感染，胆汁引流通畅和控制胆道感染是预防肝内胆管结石的重要环节，
4、防治胆道蛔虫症，胆道蛔虫病是肝胆管结石的重要成因，对其的防治不容忽视。
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