介绍
高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)是指血浆中胆固醇(TC)和(或)三酰甘油(TG)水平升高。实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现。
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症状
高脂血症的临床表现主要包括两大方面：一方面是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤;另一方面脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和外周血管病等。由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现。而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验(测定血胆固醇和三酰甘油)时被发现的。
1.脂质在全身的沉积表现
(1)黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆凸起，其颜色可为黄色、橘黄色或棕红色多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软。主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)又名黄色瘤细胞所致。
(2)脂性角膜弓角膜弓又称老年环，若见于40岁以下者，则多伴有高脂血症，以家族性高胆固醇血症为多见，但特异性并不很强。
(3)高脂血症眼底改变是由于富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致，常常是严重的高三酰甘油血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。
2.动脉粥样硬化病变
(1)主动脉粥样硬化病变多见于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻。
(2)冠状动脉粥样硬化。
(3)颈动脉及脑动脉粥样硬化最常见于颈内动脉起始部、基底动脉大脑中动脉和Willis环纤维斑块和粥样斑块，常导致管腔狭窄，并可因复合病变而加重狭窄甚至形成闭塞。长期供血不足可致脑实质萎缩。患者可有智力及记忆力减退，精神变态，甚至痴呆。急速的供血中断可致脑梗死(脑软化)动脉及小的动脉瘤破裂可引起脑出血及相应的临床表现。
(4)肾动脉粥样硬化病变最常累及肾动脉开口处及其主干近侧端，亦可累及叶间动脉和弓形动脉。常因斑块所致管腔狭窄而引起顽固性肾血管性高血压;亦可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死，引起肾区疼痛无尿及发热。梗死灶机化后遗留较大瘢痕，多个瘢痕可致肾脏缩小称为AS性固缩肾。
(5)四肢动脉粥样硬化病变以下肢动脉为重。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因供血不足致耗氧量增加时(如行走)可引起疼痛，休息后好转，再走时再次出现剧痛，即所谓间歇性跛行。当动脉管腔完全阻塞而侧支循环又不能代偿时，引起足趾部干性坏疽。
(6)肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉因病变狭窄甚至阻塞时，患者有剧烈腹痛、腹胀和发热。如引起肠梗死，可有便血、麻痹性肠梗阻及休克等症状。
病因
1.临界高胆固醇血症的病因
人类临界高胆固醇血症的原因除了其基础值偏高外，主要是饮食因素即高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引起的超重，其次包括年龄效应和女性的更年期影响。
2.轻度高胆固醇血症的病因
轻度高胆固醇血症是指血浆TC(胆固醇)浓度为6.21～7.49mmol/L(240～289mg/dl)或LDL4.15～5.41mmol/L(160～209mg/dl)。大多数轻度高胆固醇血症的病人，可能是由于上述临界高胆固醇血症的原因所致，同时合并有遗传基因的异常。由于异常基因的存在，使体内LDL分解代谢速率降低，LDL合成增加或LDL结构改变。
3.重度高胆固醇血症的原因
重度高胆固醇血症是指血浆胆固醇浓度超过7.51mmol/L(290mg/dl)或LDL-C>5.44mmol/L(210mg/dl)。重度高胆固醇血症的最好例子是杂合子型家族性高胆固醇血症(FH)。在一般人群中，杂合子型FH的发病率为1/500，而重度高胆固醇血症在成人中则为5/100。显然，许多重度高胆固醇血症是由于其他基因异常所致。
在绝大多数情况下，重度高胆固醇血症是下列多种因素共同所致：LDL分解代谢减低，LDL产生增加，LDL-ApoB代谢缺陷，LDL颗粒富含胆固醇酯。另外还有上述引起临界高胆固醇血症的原因。由此可见，大多数重度高胆固醇血症很可能是多基因缺陷与环境因素的相互作用所致。
4.高三酰甘油血症的病因
中乳糜微粒(CM)的三酰甘油含量达90%左右，极低密度脂蛋白(VLDL)中三酰甘油含量也达60%～65%，因而这两类脂蛋白统称为富含三酰甘油的脂蛋白。血浆三酰甘油浓度升高实际上是反映了CM和(或)VLDL浓度升高。凡引起血浆中CM和(或)VLDL升高的原因均可导致高三酰甘油血症。
(1)继发性高三酰甘油血症许多代谢性疾病某些疾病状态、激素和药物等都可引起高三酰甘油血症。
(2)营养因素许多营养因素均可引起血浆三酰甘油水平升高。大量摄入单糖亦可引起血浆三酰甘油水平升高。这可能与伴发的胰岛素抵抗有关;也可能是由于单糖可改变VLDL的结构，而影响其清除速度。
饮食的结构也对血浆三酰甘油水平升高有影响。我国人群的膳食是以高糖低脂为特点有调查表明，糖占总热量的76%～79%，脂肪仅占8.4%～lO.6%，而高脂血症的发生率达11%，以内源性高三酰甘油血浆为最多见。饮酒对血浆三酰甘油水平也有明显影响。
(3)生活方式习惯于静坐的人血浆三酰甘油浓度比坚持体育锻炼者要高，无论是长期或短期体育锻炼均可降低血浆三酰甘油水平。锻炼尚可增高LPL活性，升高HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)水平特别是HDL2-C水平，并降低肝脂酶(HL)活性。长期坚持锻炼还可使外源性三酰甘油从血浆中清除增加。
吸烟也可增加血浆三酰甘油水平。流行病学研究证实，与正常人平均值相比较，吸烟可使血浆三酰甘油水平升高9.1%。
(4)基因异常所致血浆三酰甘油水平升高①CM和VLDL装配的基因异常。②LPL和ApoCⅡ(载脂蛋白CⅡ)基因异常。③ApoE(载脂蛋白E)基因异常。
检查
1.血脂检查的项目
血清TC、血清HDL-C、血清TG血清LDL-C增高。
2.复查
如首次检测发现异常，则宜复查禁食12～14小时后的血脂水平。1～2周内血清胆固醇水平可有10%的变异，实验室的变异容许在3%以内，在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前，至少应有2次血标本检查。
鉴别
1.家族性高胆固醇血症(FH)是一种常染色体显性遗传性疾病。本症的发病机制是细胞膜表面的LDL受体缺如或异常，导致体内LDL代谢异常，造成血浆总胆固醇(TC)水平和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平升高，临床上常有多部位黄色瘤和早发冠心病。
在男性杂合子型FH患者，30～40岁时可患有冠心病。男性预期23%患者在50岁以前死于冠心病，50%以上的男性患者在60岁时已有明显的冠心病症状。而在女性杂合子FH患者虽也易患冠心病，但发生冠心病的年龄较男性患者晚10年左右。
纯合子FH患者是由于从其父母各遗传获得一个异常的LDL受体基因，患者体内无或几乎无功能性的LDL受体，因而造成患者血浆胆固醇水平较正常人高出6～8倍。常较早发生动脉粥样硬化，多在10岁时就出现冠心病的临床症状和体征，如得不到有效的治疗，这些病人很难活到30岁。
常规诊断FH的实用方法是准确测定血浆胆固醇和三酰甘油浓度。如果为单纯性高胆固醇血症，且血浆胆固醇浓度超过9.1mmol/L(350mg/dl)，诊断FH几乎无困难。若同时发现其他表现则更支持FH的诊断。这些表现包括病人或其第一级亲属中有肌腱黄色瘤，第一代亲属中有高胆固醇血症者，患者家庭成员中有儿童期就被检出有高胆固醇血症者。对于杂合子FH，血浆胆固醇浓度6.5～9.1mmol/L(250～350mg/dl)，若同时有上述其他特征之一者，则可作出FH的诊断。
2.家族性载脂蛋白B100缺陷症家族性载脂蛋白B100缺陷症(familialdefectiveapolipoproteinB100，FDB)是由于ApoB100中3500位上的精氨酸(Arg)被谷酰胺(Gln)所置换(Arg3500→Gln)，造成含有这种缺陷ApoB100的LDL与受体结合障碍。人类血浆中LDL颗粒仅含有一个分子ApoB100杂合子FDB者体内则应存在两种LDL颗粒，即一种LDL颗粒含有正常的ApoB100，另一种LDL颗粒则含有突变的ApoB100。从FBD杂合子者血浆中分离出富含缺陷ApoB100的LDL与受体的亲和力仅为正常的10%。
现有资料尚不能确定FDB在一般人群中的发生频率，因为已报道的FDB病例绝大多数是在对高胆固醇血症患者进行研究时被发现的。在一般人群中FDB的发生率估计为1/700～1/500。
FDB患者的血脂异常改变似乎与杂合子FH者相类同，主要是血浆总胆固醇浓度和LDL胆固醇浓度中等或重度升高。
3.家族性混合型高脂血症家族性混合型高脂血症(FCH)是于1973年首次被认识的一个独立的病症。在60岁以下患有冠心病者中，这种类型的血脂异常最常见(占11.3%)。在一般人群中FCH的发生率为1%～2%。另有研究表明，在40岁以上原因不明的缺血性脑卒中患者中，FCH为最多见的血脂异常类型。
FCH的血脂异常特点是血浆胆固醇和三酰甘油均有升高，其生化异常类似于Ⅱb型高脂蛋白血症。所以，曾有人将FCH与Ⅱb型高脂蛋白血症相提并论。在作出FCH的诊断时，首先要注意排除继发性高脂血症。
FCH最突出的特征是，在同一家族中，发现有各种不同类型的高脂蛋白血症患者，并有60岁以下发生心肌梗死者的阳性家族史。由于目前有关FCH的代谢异常和遗传缺陷的基因尚不清楚，也未发现具有诊断意义的遗传标记，所以要建立FCH的诊断，了解家族史是必不可少的。现将FCH的临床和生化特征以及提示诊断的要点列出如下：①第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者;②早发性冠心病的阳性家族史;③血浆ApoB水平增高;④第一代亲属中无黄色瘤检出;⑤家族成员中20岁以下者无高脂血症患者;⑥表现为Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ或Ⅴ型高脂血症;⑦LDL-胆固醇/ApoB比例变低;⑧HDL2-胆固醇水平降低。一般认为，只要存在第1、2和3点就足以诊断FCH。
4.家族性异常β-脂蛋白血症家族性异常β-脂蛋白血症(familialdysbetalipoproteinemia，FD)又名Ⅲ型高脂蛋白血症。将病人的血浆脂蛋白经超速离心方法分离后，并进行琼脂糖电泳，发现其极低密度脂蛋白(VLDL)电泳时常移至β位置，而不是正常的前β位置，因而称之这种VLDL为β-VLDL。对这些β-VLDL进行结构分析，发现其胆固醇的含量非常丰富。由于β-VLDL是Ⅲ型高脂蛋白血症的最突出表现，且具有明显的家族聚集性，所以称之为家族性异常β-脂蛋白血症。
血脂改变表现为血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高。血浆胆固醇浓度通常高于7.77mmol/L(300mg/dl)，可高达26.0mmol/L。血浆三酰甘油浓度升高的程度(若以mg/dl为单位)与血浆胆固醇水平大体相当或更高。一般认为，若血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高，且两者相当时，应考虑到Ⅲ型高脂蛋白血症的可能。
血浆中β-VLDL被认为是诊断Ⅲ型高脂蛋白血症的最重要依据。血浆中的VLDL富含胆固醇酯(大于25%，正常为15%左右)即是β-VLDL的特征之一。一般可通过测定两种比值来反映VLDL中含胆固醇酯量的程度：①VLDL-胆固醇/血浆三酰甘油比值。这一比值≥0.3(mg/mg)对Ⅲ型高脂蛋白血症几乎有确诊意义;而比值≥0.28(mg/mg)提示可能为Ⅲ型高脂蛋白血症。②VLDL-胆固醇/VIDL-三酰甘油比值。该比值≥1.0(mmol/mmol)对诊断Ⅲ型高脂蛋白血症很有价值。
诊断Ⅲ型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是ApoE表型或ApoE基因型的测定。ApoE2与上述任何一个特征同时存在，即可确立Ⅲ型高脂蛋白血症的诊断。ApoE的表型或基因型不会因其他因素而发生改变。
并发症
高脂蛋白血症的并发症是动脉粥样硬化、高三酰甘油血症、乳糜微粒血症、急性胰腺炎等。
治疗
应坚持长期综合治疗，强调以控制饮食及体育锻炼为基础，并结合调脂药物治疗。继发性者(如糖尿病、甲减)，应积极治疗原发病。
1.饮食、运动治疗
目的是降低血浆胆固醇，保持均衡营养。运动和降低体重除有利于降低胆固醇外，还可使甘油三酯降低，升高HDL胆固醇。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
2.药物治疗
根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。
治疗高脂血症的药物主要有：
(1)羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)：即羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，目前临床应用最广泛的一类药物。现已有下列他汀类药物：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、一般建议晚上服用。
(2)苯氧乙酸类调脂药(贝特类);
(3)烟酸类调脂药;
(4)胆汁酸螯合剂;
(5)胆固醇吸收抑制剂;
(6)胆固醇合成抑制剂;
(7)n-3脂肪酸、n-3(W-3)长链多不饱和脂肪酸;
(8)普罗布考。
预防
通过多种途径进行广泛、反复的健康教育，提倡科学膳食、均衡膳食，规律的体育锻炼，防止肥胖，戒烟、酒，并与心血管病、肥胖症、糖尿病等慢性病防治的卫生宣传教育相结合，使人群中的血脂保持在适当水平。此外，定期健康检查亦有助于及早检出血脂异常者，应及时治疗。
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