介绍
腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，每日排粪量超过200g，或含未消化食物或脓血。慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。大便次数增多，便稀或不成形，有时伴黏液、脓血。小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少;结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻，排便次数多且急，粪便量少。实验室检查，血尿便常规、粪隐血、原虫、虫卵、脂肪滴;血沉、血生化(肝肾功能、血糖、水电解质);胃肠道激素测定等。
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症状
(1)对腹泻者应注意年龄、性别、籍贯、职业等资料：如乳糖酶缺乏和先天性腹泻、病毒性胃肠炎多见于儿童;功能性腹泻、溃疡型肠结核、炎症性肠病多见于青壮年;结肠癌多见于男性老年人;甲状腺功能亢进多见于女性;血吸虫病见于流行区农民和渔民等。此外应注意询间接触史、服药史、饮食习惯、旅行情况、腹部手术和放射治疗史等。
(2)起病与病程：起病急骤伴有发热，腹泻频繁者应考虑肠道感染性疾病;炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征等引起的腹泻可长达数年至数十年之久，且常呈间歇性发作;结肠癌引起腹泻很少超过2年;功能性腹泻一般不在夜间发作，在禁食情况下仍有腹泻，提示为分泌性腹泻;禁食后腹泻停止者为吸收障碍性腹泻。
(3)粪便性状：水样便见于各种分秘性腹泻，如大便量大于每日5L，则应考虑霍乱或内分泌肿瘤等引起的分泌性腹泻。蛋花汤样大便见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎。脓血便见于渗出性腹泻，如脓血仅附着于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变。洗肉水样大便见于某些急性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。酸臭的糊状便见于糖吸收不良，有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良，恶臭大便见于蛋白质消化不良。
(4)注意腹泻的伴随症状或疾病：①胃肠症状。伴有腹痛多见于炎症性肠病，脐周或右下腹痛提示小肠性腹泻，左下腹或中下腹痛提示结肠性腹泻;②周身症状。是否伴有发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、失水、休克、症状性贫血、出血倾向等;③胃肠外症状。闭经、多饮多尿、多汗、手震颤、关节炎、皮肤病变、出血倾向、眼部症状、麻木、肢体运动障碍等。
病因
慢性腹泻可能有七个方面的原因：.肠道感染性疾病等消化系统疾病、胰原性慢性腹泻、慢性工业中毒及其他中毒、免疫性疾病、功能性疾病、肿瘤引起、药原性腹泻。小肠或结肠的吸收减少或分泌增加，粪便中水分稍有增加，也会产生腹泄。
慢性腹泻病因详细解析
【病因机制】
(一)消化系统疾病
1.肠道感染性疾病
下列病原体常引起慢性蝮泻：①慢性阿米巴痢疾;②慢性细菌性痢疾;③肠结核;④梨形鞭毛虫病、血吸虫病;⑤肠道念珠菌病。部分患者感染性腹泻后可出现肠易激综合征。
2.肠道非感染性炎症
①炎症性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎);②放射性肠炎;③缺血性结肠炎;④憩室炎;⑤尿毒症性肠炎。
3.小肠吸收不良
(1)原发性小肠吸收不良：①热带性口炎性腹泻;②成人乳糜泻。
(2)继发性小肠吸收不良。
①消化不良：a.胰消化酶缺乏。如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘘等;b.双糖酶缺乏，如乳糖不耐受症等;c.胆汁排出受阻和结合胆盐不足，如肝外胆管梗阻、肝内胆汁淤积、小肠细菌过多(盲袢综合征)等。
②小肠吸收面减少：a.小肠切除过多(短肠综合征);b.近段小肠.结肠吻合或瘘道等。
③小肠浸润性疾病：whipple病、α-重链病、系统性硬化症等。
4.胰原性慢性腹泻
5.肝、胆疾病所致慢性腹泻
(二)内分泌代谢疾病
主要包括甲状腺功能亢进症、慢性肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、糖尿病、尿毒症、水电解质平衡失调。
(三)慢性中毒
主要包括慢性金属中毒、慢性酒精中毒、慢性药物中毒、慢性工业中毒及其他中毒。
(四)免疫性疾病
主要包括嗜酸粒细胞性胃肠炎、低丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、硬皮病、自身免疫性肝炎、桥本甲状腺炎、免疫球蛋白A重链病、皮肌炎等。
(五)功能性疾病
肠蠕动紊乱(多数为加速)引起。如肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、部分性肠梗阻、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。
(六)肿瘤
①大肠癌;②结肠腺瘤病(息肉);③小肠恶性淋巴瘤;④胺前体摄取脱羧细胞瘤：胃泌素瘤、类癌、血管活性肠肽瘤等。
(七).药原性腹泻
①泻药，如酚酞、番泻叶等;②抗生素，如林可霉素、克林霉素等;③降压药，如利血平、胍乙啶等;④肝性脑病用药，如乳果糖、乳梨醇等。
发病机制：
正常人每24小时约有9L水分和电解质进入十二指肠，其中2L来自饮食，7L来自分泌的消化液(涎液1.5L.胃液2.5L，胰液1.5L，胆汁0.5L.十二指肠液1.5L)。小肠吸收了90%的水分，仅有1.5L左右排至结肠，结肠又吸收了其中90%的水分，最终仅有100-200ml水分随粪排出。如果小肠或结肠的吸收减少或分泌增加，粪便中水分稍有增加，即可造成腹泻。
(一)渗透性腹泻或吸收不良性腹泻
正常人食糜经过十二指肠进入空肠后，其分解产物已被胃液、胰液、胆汁及十二指肠液稀释，空回肠内容物呈等渗状态，电解质含量与血浆相似。如果摄入不吸收的Mg2+或聚乙二醇溶液，或摄入乳果糖，或乳糖酶缺乏症者摄入乳糖等不能消化吸收的糖类，或消化不良，不能吸收的溶液增加了肠腔内液体的渗透压，这样血浆和肠腔内容物之间的渗透压差增大，血浆中的水分很快透过肠黏膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等渗为止。各种原因的消化不良(不消化)或吸收不良亦可导致肠内容物增多。
(二)分泌性腹泻
肠道分泌主要由黏膜隐窝细胞完成，吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用，当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。刺激肠黏膜分泌的因子可分为四类：①细菌的肠毒素，如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门菌等毒素;②神经体掖因子，如血管活性肠肽(VIP)、血清素、降钙素等;③免疫炎性递质，如前列腺素、白三烯、血小板活化因子、肿瘤坏死因子、白介素等;④去污剂，如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子分泌和增加黏膜上皮通透性而引起分泌性腹泻。各种通便药，如蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶等也属于此类。
肠道分泌电解质和水分的机制相当复杂。近年发现，肠黏膜隐窝细胞中的第二信使。如环磷酸腺苷(cAMP)、环磷酸鸟苷(cGMP)、钙离子等的增加是诱导黏膜分泌的重要环节。以霍乱弧菌的毒素和VIP为例，都是先与上皮细胞刷状缘上的受体结合，激活腺苷环化酶-cAMP系统。致cAMP浓度增高，引起大量肠液分泌。难辨梭状杆菌是通过钙离子增加而引起分泌性腹泻。
(三)吸收功能障碍性腹泻
由于食糜与吸收面接触障碍所致;如肠切除，肠改道术后及盲袢综合征等，常伴有细菌增殖、吸收不良及腹泻。肠黏膜正常，但因某种因素(如胰液减少)引起食物的消化不良。肠黏膜病变或因某些疾病(如小儿乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻等)使小肠绒毛减少或变形。又如肠黏膜正常，但由于肠系膜血管或淋巴管因淋巴瘤或炎症而发生梗阻。
(四)运动功能紊乱性腹泻
肠运动过快，食糜在肠管内停留时间缩短，投有充分吸收，可致腹泻。常见情况有：①肠道感染，炎症刺激肠管蠕动增强;②自主神经功能失调、结肠痉挛、蠕动增加(肠易激综合征);③甲状腺功能亢进及糖尿病等全身性疾病所致之腹泻亦属于这种情况。
检查
由于引起慢性腹泻的病因多种多样，为了解其原因应当详细询问病史，认真仔细查体，做一些必要的化验或特殊检查，如纤维结肠镜、X线钡餐透视、钡灌肠、CT、B超等，以便做好鉴别，做出正确诊断，进行合理的治疗。
1.体征
(1)腹部：胀气、腹块、压痛、肠鸣音、蠕动波、肛门指检。
(2)全身症状：体温、脱水、营养状况、贫血、恶液质、淋巴肿大等。
(3)皮肤：黄疸、潮红、结节性红斑、出血倾向、色素沉着、毛细血管等。
(4)五官：虹膜炎、突眼、口炎。
(5)心脏：三尖瓣、肺动脉瓣病变。
(6)神经肌肉骨骼：震颤、周围性神经病、步态、关节炎。
2.实验室检查和特殊检查
(1)粪便：常规检查可初步确定有否炎症。Wright染色观察白细胞对急性腹泻性质有助，仅毒素作用于黏膜者无白细胞;碘染色查阿米巴包囊，苏丹(sudan)Ⅲ染色可发现90%的脂肪泻。致病菌培养是诊断细菌感染的关键。24h大便重量、大便电解质及渗透压测定有助于分泌性及渗透性腹泻的鉴别。
(2)放射学检查：腹部x线平片对胰腺钙化、局限性肠充气有助;钡餐对慢性腹泻有重要提示，而钡灌肠对炎症性肠病有特殊价值。
(3)内镜检查：急性腹泻一周内勿常规做结肠镜检查，慢性结肠性腹泻者应常规做乙状结肠镜检查;全结肠镜可达回肠末段20～30cm，对回、结肠病变可直接观察及提供活检标本;小肠镜及活检对部分病例也特别重要。如麦胶病时的黏膜萎缩，Whipp-le病时PAS染色阳性的巨噬细胞。
(4)有关吸收不良的检查
①粪脂定量测定。患者每日摄入100g脂肪。连续3d，测定粪便脂肪，每日排出量6g以上或脂肪吸收率小于90%时示吸收不良。
②右旋木糖吸收试验。摄入5g木糖，5h小便排出lg以上，或2h血中不少于lmg;低血及尿木糖水平提示肠黏膜病变如麦胶病。
③乳糖耐量试验。给50g乳酸，测定2h血糖浓度，正常人应提高20μg/dl，乳糖酶缺乏者低于此值。
④维生素B12吸收试验。口服同位素标记的维生素B12,测定小便排出量，正常人24h为口服量的7%;回肠病变、回肠切除者或小肠细菌增长者下降。
(5)小肠黏膜活检：通过内镜将小肠黏膜活检送病理检查。亦有经口插入小肠活检管吸取小肠黏膜做病理检查者，以确定诊断。
(6)血清胃肠道激素测定：胃泌素瘤、类癌综合征、胰原性霍乱及甲状腺髓样癌等可致腹泻。为此，可进行血清钙素、降钙素、肠血管活性肽、5-羟色胺及尿中5.羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定。
(7)其他：根据情况可做糖耐量试验，测定双糖酶、进行十二指肠液细菌培养，找梨形鞭毛虫等。
鉴别
本病需与营养吸收不良及细菌性痢疾等疾病相鉴别。
1.营养不良：由于能量和(或)蛋白质摄入不足，导致营养状况不佳或不能维持正常的生长发育，主要见于3岁以下婴幼儿。临床常见三种类型：能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减少者称为消瘦型;以蛋白质供应不足为主，表现为水肿的称为浮肿型，介于两者之间的消瘦-浮肿型。
2.细菌性痢疾：由痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状，腹痛、腹泻、里急后重，排脓血便等临床表现。
并发症
常见的并发症有：
营养不良及维生素缺乏症：腹泻病程较长，如禁食时间过久或长期热量不足，常可引起营养不良和各种维生素缺乏症。消化不良与营养不良可互为因果，往往造成恶性循环，导致不良后果。维生素A缺乏可引起干眼症及角膜软化症;维生素D缺乏可引起手足抽搐症。
感染：常见有中耳炎、口角炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、疖肿、败血症、泌尿道感染及静脉炎等。各种感染可能成为腹泻的病因，但也有在腹泻之后，由于全身抵抗力降低而继发感染。迁延性腹泻或原有营养不良病儿，容易并发真菌感染，如鹅口疮、真菌性肠炎，甚至引起全身性真菌病。
中毒性肝炎：重型腹泻可能出现黄疸，常见于营养不良及重症败血症病儿，预后不良，故中毒性肝炎是腹泻的严重并发症之一。
其他：如急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、感染性休克、中毒性脑病等，如处理不当还可发生急性心力衰竭、高血钾、中毒性肠麻痹、肠出血、肠套叠等，偶可见肠穿孔和腹膜炎。
治疗
西医治疗：
1.病因治疗：针对不同类型腹泻采取相应治疗。
2.对症治疗：尽量避免选择成瘾性药物;且应在明确病因后应用。止泻药：活性炭、氢氧化铝凝胶、可待因等。
3.解痉止痛药：阿托品、山莨菪碱。
中药治疗：
1、寒湿泄泻
证候：泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸疼，苔薄白，脉浮。
治法：芳香化湿，解表散寒。
主方：平胃散
2、湿热泄泻
证候：泄泻腹痛，泄下急迫，或泄而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。
主方：葛根芩连汤加减
加减：偏湿重者加苡仁、厚朴;挟食滞者加麦芽、山楂、神曲;如有风热表证，上方加银花、连翘、薄荷;如在夏暑间，暑湿入侵，表里同病，加新加香濡饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。
3、食滞胃肠
证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐吞酸，纳呆。苔垢浊厚腻，脉滑。
4、肝脾不和
证候：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。舌淡红，脉弦。
5、脾虚泄泻
证候：大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。舌淡苔白，脉细弱。
治法：健脾益气。
主方：参苓白术散加减
6、肾虚泄泻
证候：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，泄后则安，形寒，肢冷，腰膝酸软，舌淡、苔白，脉沉细。
治法：温补脾肾，固涩止泻。
主方：理中汤合四神丸加减
加减：如年老体衰，久泻不止，中气下陷，加黄芪15g，诃子肉9g，赤石脂15g益气升阳及止涩之品，桃花以固涩止泻。
7、水饮留肠
证候：形体消瘦，肠鸣漉漉有声，便泻清水，或大便呈泡沫样，泛吐清水，腹胀尿少，脉象濡滑，舌质淡，苔白滑。
治法：健脾利湿，前后分消。
主方：苓桂术甘汤合己椒苈黄丸加减
加减：若兼有腹中攻痛者，加桂枝汤同用，以合营止痛。
8、瘀阻肠络
证候：泄泻日久，泻后有不尽感，腹部刺痛，痛有定处，按之痛甚，面色晦滞，舌边有瘀斑或舌质暗红，口干不欲多饮，脉弦小涩。
治法：化瘀通络，合营止痛。
主方：少腹逐瘀汤加减
加减：若气血瘀滞，化为脓血，大便夹有赤白粘冻，加白头翁同用，以清热凉血。
预防
l.用药遵医嘱服药。
2.饮食忌食油腻、油炸、生冷、辛辣、甜腻之品及含碳酸等的产气饮料。烹调方法以蒸、煮，炖为宜。
3.运动适当进行体育锻炼，增强体质。
4.生活起居起居有节，顺应四时气候变化，防止外感风寒暑湿之邪。脾胃虚寒者，注意腹部保暖。
5.情志调摄精神，保持情绪安定，力戒嗔怒。
6.定期复诊遵医嘱定期复查，如出现大便次数增多，不成形或呈稀水样时，应及时就医。
