介绍
白喉是一种由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病，临床上以咽扁桃体炎和(或)喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒症状为主要特征，严重者可合并心肌炎，称为白喉性心肌炎，系白喉最严重的合并症和主要死亡原因。
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症状
白喉引起的循环功能障碍，可表现为周围循环衰竭及心肌损伤。周围循环衰竭常在病程第1周末发生。患儿突然出现皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏加快而弱、血压下降，可能由于白喉杆菌外毒素作用于血管运动中枢或末梢血管所致。
心肌损伤常发生于病程的第2周末或第3周初。患者多处于恢复期，突然发生心律失常或充血性心力衰竭，出现皮肤苍白或青紫，心动过速，呼吸急促，不能平卧，脸部水肿，肺部出现啰音，肝大，心音低钝，可发生奔马律或心律不齐，可表现严重的心律失常如完全性房室传导阻滞、完全性束支传导阻滞、室性心动过速或心室颤动等，可致阿-斯综合征。
病因
白喉性心肌炎心肌受损是由于白喉杆菌释放毒素，干扰氨基酸从可溶性核糖核酸转换到多肽类结构，从而抑制蛋白质的合成。
白喉杆菌侵袭力弱，仅在其损伤处的皮肤和黏膜局部生长繁殖。但所产生的外毒素毒性极强，机体吸收后可产生毒血症状，并导致全身性病理变化，以心肌、肾上腺和外周神经为主。白喉性心肌炎主要累及心肌细胞和心脏传导系统，其病理改变早期可见心脏明显扩大，心肌细胞呈混浊肿胀和脂肪变性，继之出现多发性灶性玻璃样变性、颗粒样变性以及心肌细胞坏死，附近伴有多形核白细胞浸润;晚期可有结缔组织增生，心脏传导系统可发生变性、坏死及瘢痕形成，导致传导系统功能异常。
白喉杆菌的外毒素可引起心肌和心脏传导系统导致变性、坏死和瘢痕形成，常见于白喉病的第1周末和第2周之初。第2周末可出现恢复性改变，包括肉芽组织形成、心肌病变恢复，胶原组织及成纤维细胞增生。至病程第3、4周心肌可有瘢痕组织形成。
检查
1.血常规
可有白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者白细胞和中性粒细胞中可见中毒颗粒。
2.细菌学检查
在假膜和黏膜交界处涂抹，进行涂片检查和培养，常可找到革兰阳性杆菌或白喉杆菌。细菌培养亦可获阳性，必要时可做细菌毒素试验和毒力试验。
3.心电图
早期即可见ST段压低、T波低平或倒置，窦性心动过速常见，其次为不同程度的房室传导阻滞，发生完全性传导阻滞者预后凶险，多在急性期死亡。其他可有束支传导阻滞、窦性心动过缓、室性期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或房颤等心电图异常。
4.X线及超声心动图检查
心脏呈轻度至中度增大，心搏普遍性减弱，心功能测定常有心排血量，射血分数降低等改变。
5.其他
以2%亚锑酸钾溶液涂抹采集的假膜，可见假膜变为黑色或深灰色。
鉴别
本病应与风湿性心肌炎、化脓性扁桃体炎及β受体功能亢进综合征等做鉴别。
1.风湿性心肌炎风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，抗“O”增高，血沉降多明显增快，C反应蛋白(CRP)阳性，心电图改变以P-R间期延长较常见，咽拭物培养常有链球菌生长，且多有大关节炎，鉴于风湿性心肌炎常有心内膜炎，因此二尖瓣反流性收缩期杂音多较明显，且可因瓣膜水肿、炎症出现舒张期杂音(CareyCoombs杂音)，若心脏扩大不明显，而杂音较响亮，则风湿性可能性更大。白喉性心肌炎虽有心肌炎的表现，但多有典型的白喉病表现，心脏无舒张期杂音，心电图可有ST-T改变、P-R间期延长及T波改变等，取假膜和黏膜交界处的细胞行涂片染色，常可见白喉杆菌，注意从以上几点进行鉴别。
2.化脓性扁桃体炎该病起病急、发热、咽痛、咽部红肿，扁桃体上有点状或小片状黄白色渗出物，但较疏松且易抹掉，抹掉后不出血。以此特点与白喉病鉴别。
3.β受体功能亢进综合征本征多见于年轻女性，常有一定精神因素为诱因，主诉多易变，而客观体征较少，无发热、血沉增高等炎症证据，主要表现为心电图ST段、T波改变及窦性心动过速，口服普萘洛尔20～30mg后半小时即可使ST段、T波改变恢复正常，白喉性心肌炎心电图上有ST-T改变系心肌损害所致，口服普萘洛尔后短期内不能恢复正常。此外，β受体功能亢进综合征无心脏扩大、心功能不全等器质性心脏病的证据。
并发症
1.心律失常白喉性心肌炎易出现心律失常的表现，其中有窦性心动过速、窦性心动过缓、室性期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或颤动、房室及束支传导阻滞等，严重者可发生高度房室传导阻滞。
2.心力衰竭重症白喉性心肌炎由于心肌损害广泛而严重，可出现心脏扩大，充血性心力衰竭的临床表现。
3.心源性休克当白喉性心肌炎心肌损害严重而且范围广泛时，可因心脏搏血量减少出现周围循环衰竭的表现，可有血压下降及周围组织灌注不足等表现，严重出现心源性休克。
治疗
1.积极治疗原发病。
2.绝对卧床休息
一般卧床休息时间不少于2个月，直至心脏病变恢复。因为有时极轻度的体力活动，如在床上坐起，去厕所大小便，即可能引起猝死。
3.适当应用营养心肌的药物
如ARP、CTP、辅酶A、泛癸利酮(辅酶Ql0)、维生素B1、维生素C、肌苷及1,6-二磷酸果糖等。
4.纠正心衰及周围循环衰竭
心衰者应给予低钠饮食和限制水分摄入，慎用洋地黄类制剂，一般可先给予毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，视病情可应用利尿药和血管扩张药。洋地黄用量应控制在常规剂量的1/2～2/3，以免发生中毒(此时病人对洋地黄类药物敏感，易致过量中毒，应用时剂量宜小，但效果多不明显)。如并发周围循环衰竭时可用多巴胺、多巴酚丁胺和间羟胺等。
5.纠正心律失常
对于心动过缓、房室传导阻滞引起心排出量减少者，可应用阿托品、山莨菪碱或异丙肾上腺素，必要时安置心脏临时起搏器。如出现心动过速，尤其是室性心动过速，应用利多卡因、溴苄铵或普鲁卡因胺等治疗，但剂量应比常规用量小，以免过度抑制心肌。此外，尚需注意水、电解质平衡，加强护理及支持疗法等亦不容忽视。
预防
1.保护易感人群,控制传染源隔离治疗患者至症状消失后2次鼻咽部培养阴性。
2.切断传播途径。
3.提高机体免疫力可用白、百、破混合菌苗或吸附精制白喉类毒素注射。
4.对卧床休息6周以上者，静注葡萄糖和维生素C，严重者可用激素，可肌注或静脉输注三磷腺苷等。
相关疾病
心肌病 心肌炎 心内膜炎 心房扑动 房室传导阻滞 窦性心动过速 窦性心动过缓 腹痛 关节炎 白喉 扁桃体炎 中毒 喉炎 性病 充血性心力衰竭 室性期前收缩 心源性休克 水肿 周围神经炎 肿胀
