介绍
出血热即流行性出血热又称肾综合征出血热，是危害人类健康的重要传染病，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现。流行性出血热病毒(EHFV)属布尼亚病毒科(Bunyaviridae)，汉坦病毒属(Hantavirus，HV)，现统称汉坦病毒(HV)。流行性出血热毒为有膜RNA病毒，形态有圆形，卵圆形和长形三种，病毒核心为基因组RNA和核壳，外层为脂质双层包膜，表面是糖蛋白，直径70～210nm。病毒的基因组、结构蛋白及其功能：汉坦病毒的基因组由L、M和S三个片段组成，S片段编码病毒核蛋白，核蛋白可诱导机体产生非中和抗体，在免疫保护中起一定作用。M片段编码病毒膜糖蛋白，包括G1和G2.G1区有抗原决定簇的主要部位，毒力基因可能也在G1区。糖蛋白可能是产生中和抗体、血凝抑制抗体、细胞融合和细胞免疫等的主要功能部位。不同血清型病毒的糖蛋白有差异，血清型不同的病毒其毒力和同一血清型不同毒株的毒力也均不相同，造成了不同血清型病毒在病原学、流行病学，临床表现等方面有差异的基础。L片段编码L蛋白，L蛋白主要是病毒多聚酶(或转录酶)蛋白，在病毒复制中起主要作用。
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症状
在肾综合征出血热中以汉坦病毒和贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起者症状较重，而汉城病毒引起者次之，普马拉病毒引起者症状较轻。
1.临床分期本病潜伏期4～46天，一般为7～14天，以2周多见，典型病例病程中有发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期的五期经过，非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期，休克和少尿期之间的重叠。
(1)发热期：除发热外主要表现有全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。
①发热：少数患者起病时以低热，胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始，多数患者突然起病有畏冷，发热，体温39～40℃之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为3～7天，少数达10天以上，一般体温越高，热程越长，则病情越重，轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。
②全身中毒症：多数患者出现全身酸痛，头痛和腰痛，少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚，头痛，腰痛，眼眶痛一般称为“三痛”，头痛为脑血管扩张充血所致;腰痛为肾周围组织充血，水肿以及腹膜后水肿有关;眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。
多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退，恶心，呕吐，呃逆，亦可有腹痛，腹泻，腹痛剧烈者，腹部有压痛，反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术，此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致，腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。
部分患者可出现嗜睡，烦躁，谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。
③毛细血管损害征：主要表现为充血，出血和渗出水肿，皮肤充血主要见于颜面，颈，胸等部潮红，重者呈酒醉貌，黏膜充血见于眼结膜，口腔的软腭和咽部，皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点，黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血，少数患者有鼻出血，咯血，黑便或血尿，如在病程第4天至第6天，腰，臀部或注射部位出现大片瘀斑，可能为DIC所致，此是重症表现，渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜似涟漪，重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂，部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水，一般渗出水肿征越重，病情越重。
④肾损害：主要表现尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。
(2)低血压休克期：一般发生于第4～6病日，迟者可于第9病日左右出现，多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。
低血压或休克持续时间，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1～3天，其持续时间的长短与病情轻重，治疗措施是否及时和正确有关，多数患者开始出现血容量不足时，能通过神经体液调节，使皮肤，内脏血管收缩，而维持正常血压，此时由于儿茶酚胺分泌增加，可使心跳增快，当血容量继续下降，则出现低血压，甚至休克，此时出现脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少等，当大脑供血不足时，可出现烦躁，谵妄，神志恍惚，轻型患者可不发生低血压或休克，少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使DIC，脑水肿，急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生，此时患者出现呼吸急促，昏迷，抽搐和广泛出血。
(3)少尿期：少尿期是继低血压休克期而出现，部分患者临床上没有明显低血压休克期，由发热期直接进入少尿期，亦有少尿期与低血压休克期重叠者，此时应和肾前性少尿相鉴别，一般认为尿量
病因
由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起。
1.宿主动物和传染源
主要是小型啮齿动物、包括野鼠及家鼠。
2.传播途径
主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。
3.人群易感性
一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，一般青壮年发病率高，病后有持久免疫力。
西医病因：本病病原为汉坦病毒，为有膜DNA病毒，呈圆形或卵圆形，外为双层膜，浆内由疏松颗粒状线状结构所组成。平均直径122nm。从形态学特征显示，本病毒可能属布尼亚病毒的一种新属。本病毒对脂溶剂敏感、乙醚、氯仿、丙酮、苯、氟化碳、去氧胆酸盐等均可灭活。一般消毒剂及戊二醛也可灭活。在pH5.O以下，温度60C1小时，紫外线照射30分钟可使之灭活。感染本病毒后最早出现的抗体IgM。急性期患者血清IgM95%为阳性，同时IgM50%阳性。IgM抗体在体内持续时间一般为半年，而IgG抗体可能长期存在。病后有持久的免疫力。近年来发现本病毒抗原决定簇存在着地区性差异。但我国大多数省市的流行病毒株与M25-1单克隆抗体发生反应，证明存在我国大多数病毒株具有共同抗原决定簇。根据血清学方法系统检测，本病毒至少可分为8个抗原性不同的血清型。我国发现和已成功分离鉴定有汉滩病毒(HTNV)和汉城病毒(SEDV)。
中医病因：中医认为本病主要是热疫毒邪导致机体营阴损害所致。
发病机理：
近来研究越来越倾向于病毒是流行性出血热发病的直接致病因素。免疫应答及一些炎性介质参与了该病的发病过程。病毒侵入人体后，经一定潜伏期，形成病毒血症，出现发热、全身不适等中毒症状。病毒对脏器宿主细胞吸附和穿入有赖于病毒受体的介导。研究证实出血热病毒对人体脏器感染是泛嗜性的。大多数免疫器官和某些脏器的主质细胞(如肾脏)血管内皮细胞、单核吞噬细胞可能是主要耗器官，引起机体全身微小血管广泛性受损，伴以组织水肿、变性、坏死。在疾病早期病毒作为始动因子导致免疫异常反应(Ⅰ型和Ⅲ型变态反应)，表现为体液免疫反应亢进，补体下降，细胞免疫反应受到抑制，抗原抗体循环免疫复合物迅速形成。免疫复合物广泛沉积于小血管内膜和肾小管肾小球基底膜上，引起组织免疫病理损伤，进一步加重微小血管的损伤。通透性和脆性增加，导致大量血浆外渗，血管浓缩，血容量急剧减少，引起低血压、休克。免疫复合物沉积于肾小球肾小管引起肾循环障碍和肾组织缺氧，肾小球滤过率下降，最终导致肾功能低下甚至肾功能衰竭。出血是本病常见症候，其发生系多种因素，血管损伤，血小板数质量改变，凝血系统激活，弥漫性血管内凝血(DIC)形成以及失凝性出血和继发性纤溶，均使临床出血加重。
病理：
流行性出血热基本病变是全身小血管广泛性损害，血管内皮细胞肿胀，管腔膨胀疏松，重者血管壁发生纤维蛋白样坏死。脏器静脉和毛细血管高度扩张和淤血，腔内血栓形成，尤以肾脏、脑垂伴前叶、右心房内膜下、后腹膜、肾上腺皮质等是最常见受损部位,肾小管上皮细胞损害、坏死、脱落.
在疾病早期体液免疫反应呈亢进，补体下降，细胞免疫反应受抑制，循环免疫复合物迅速形成，免疫复合物广泛沉积于组织，引起组织免疫病理损伤，导致低血压休克、广泛出血、肾功能衰竭等一系列病理生理变化，即Ⅲ型变态反应参与发病。早期时，补体旁路途径已被激活，促使肥大细胞和受损血小板释出血管活性物质、凝血因子等，引起早期血管扩张和通透性增加等变化，后免疫复合物沉积血管壁，补体则经典途径参与反应，加重了血管损害，导致大量血浆和血液有形成分外渗，有效循环血量迅速下降，引起低血压休克。免疫复合物沉积血小板表面，导致血小板聚集和肢坏，引起血小板数明显下降。免疫复合物又引起血小板功能障碍，加上肾功能损害时尿素氮等潴留，加重血小板功能障碍，在血管损害的基础上，可引起广泛出血。血管壁损害又激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血(DIC)，DIC形成消耗大量凝血因子和血小板，引起失凝性出血和继发性纤溶，加重出血。肾小球和肾小管基底膜上沉积免疫复合物，前者引起蛋白尿，后者引起肾小管上皮细胞损害和坏死，导致肾功能衰竭。肾脏的缺血，加重肾小管上皮细胞损害、坏死、脱落、阻塞管腔，造成少尿和尿闭。间质内血管通透性增加，引起肾间质水肿而压迫管腔，使尿流阻塞加重。由于肾脏血流量下降，刺激人球动脉的旁器产生肾素，引起血管紧张素Ⅱ和醛固酮增高，引起内分泌性少尿。因尿素氮、酸性代谢产物和钾等不能排出，在血液内大量蓄积，而导致严重尿毒症、酸中毒和高钾血症等。在少尿期阶段，外渗的液体又重新回流入血管内，循环血量相对增多面引起高血容量综合征，故有发生肺水肿、心力衰竭等倾向。随着肾组织的修复，肾小管再吸收功能尚未恢复时出现多尿，大量尿液的排出可引起水和电解质平衡失调。
检查
1.常规检查
（1）血常规早期白细胞总数正常或偏低，3～4日后即明显增高，多在（15～30）×109/L，异型淋巴细胞在1～2病日即可出现，且逐日增多，一般为10～20%，部分达30%以上；血小板明显减少，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板出现，多尿后期始恢复。红细胞和血红蛋白在发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期患者明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。
（2）尿常规显着的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物）。
2.血液生化检查
（1）尿素氮及肌酐低血压休克期轻、中度增高。少尿期至多尿期达高峰，以后逐渐下降，升高程度及幅度与病情成正比。
（2）电解质血钾在发热期可有降低，休克期仍低，少尿期上升为高血钾，多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血钾者。血钠及氯在全病程均降低，以休克及少尿期最显着。血钙在全病程中亦多降低。
（3）二氧化碳结合力发热后期即下降，低血压休克期明显，少尿期亦有下降，多尿期逐渐恢复至正常。
3.凝血功能检查
凝血因子大量消耗，血小板下降，凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。继发性纤溶亢进表现为凝血酶凝固时间延长，纤维蛋白降解物增加及优球蛋白溶解时间缩短。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。
4.特异性抗原、抗体和病原学检查
早期用免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验（ELISA、胶体金法在血清、尿沉渣细胞可查特异性抗原。检测血清特异性抗体IgM1：20以上和IgG抗体1：40为阳性，恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高者也可诊断。RT-PCR法检测血清中病毒RNA，可用于早期诊断。
鉴别
发热期应与上呼吸道感染，流行性感冒，败血症，伤寒，钩端螺旋体病，急性胃肠炎和菌痢等鉴别，有皮肤出血斑者应与血小板减少性紫癜区别，蛋白尿应与急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎相区别，腹痛应与急性阑尾炎，急性胆囊炎相区别，消化道出血应与溃疡病出血相区别，咯血应与支气管扩张，肺结核咯血相区别，休克期应与其他感染性休克鉴别，少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别，出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别，本病有典型临床表现和独特的病期经过，以及血清学检测等，均有助于鉴别。
中医诊断：
1.发热期
(1)邪郁卫分：证见恶寒发热，头痛腰痛，目眶痛，无汗或微汗，口子，颜面潮红，两目微赤，轻微浮肿，舌苔薄白，舌边红，脉浮数。
(2)热在气分：证见壮热口渴，汗出气粗，面红目赤，小便赤短，大便秘结，舌红苔腻，脉洪大而数。
(3)热入营血：气营两燔：证见壮热口渴，心烦不宁，皮肤显斑，甚者便血、衄血、神昏谵语或抽搐，舌质红绛，脉弦细数。
2.低血压期
(1)热厥：见于低血压早期。证见手足厥冷，脐腹灼热，恶热口渴，烦躁不安，神情恍惚，口唇发绀，或恶呕、便秘，尿黄或汗出而热不退，舌绛苔黄黑而干，脉弦数或沉细而数。
(2)寒厥：内闭外脱。证见畏寒肢厥，汗出气凉，踡卧不渴，气微神疲，面色苍白，口唇发绀，舌质淡，苔黄，脉微欲绝。
3.少尿期
(1)热瘀阻闭：证见尿少尿闭，头昏头痛，全身衰软无力或嗜睡或谵妄，甚则神昏，唇舌干燥色赤而枯萎，苔黄黑厚，脉沉细数。
(2)肾阴衰竭：证见极度衰竭，精神萎靡，腰酸痛，小便短少或完全无尿，心烦不眠，口干咽燥，舌赤枯萎，脉细数无力。
(3)湿热犯肺：证见尿少尿闭，全身浮肿，心悸气喘，痰涎壅盛，神志昏蒙，头痛如裹，舌淡苔白，脉滑濡。
1979年全国传染病防治工作学术座谈会流行性脑脊髓膜炎筹备组制订
一、早期诊断
早发现、早诊断、早治疗抢救，是防治流行性脑脊髓膜炎(以下简称流脑)及降低其病死率的重要关键。早期发现疑似流脑的病人，及时采取隔离措施，并投以全程、足量的磺胺类药物治疗，以控制病情的发展，并消灭传染源。
1.在流行季节(冬春季)及流行地区，突然发热及全身不适、头痛、咽痛、咳嗽、鼻塞等上呼吸道感染症状的患者，应作为疑似流脑的病例，并注意观察其症状的发展，当发现有典型的皮肤、粘膜出血点时，即可确诊为流脑。
2.注意两岁以内婴儿患者与其他年龄有所不同;有时发热不明显，常表现为易受椋;哭闹不安、高声尖叫、拒乳、呕吐、眼神呆滞、惊厥等。前囟不一定膨隆、紧张，脑膜刺激征不一定出现，要仔细检查皮肤、粘膜出血点。
3.在流行季节，对无其他理由可解释的精神萎靡、嗜睡、面色苍白、皮肤发花、肢端发凉的病人应密切观察，如为脑膜炎双球菌感染都在短期内易发展为暴发型循环衰竭的病例。
二、诊断
(一)普通型
1.急性起病、发热、头痛、烦躁，伴上呼吸道感染的症状，大多数病人皮肤有出血点，散在分布于躯干、四肢，初为红色斑丘疹，迅速转变为大小不等、边缘不整、暗红色的出血点，也可出现于眼结膜及口腔粘膜。
2.具有脑膜炎的症状体征时，尚可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、精神萎靡、嗜睡、烦躁、谵妄，儿童可有惊厥，并出现颈部抵抗(5岁以下儿童可不明显)，克氏征及布氏征阳性。
3.在整个病程中，呼吸、脉搏、血压均正常，神志清楚。
(二)暴发型
1.休克型(循环衰竭型)：休克多在发病后24小时左右发生，病情进展多迅速。①严重的感染中毒症状;表现为高热(有时体温不高或低于正常)，精神极度萎糜，可有程度不同的意识障碍，有时有惊厥。②迅速增长的皮肤出血点或瘀斑，可融合成片，甚至坏死。③循环衰竭的症状：早期为面色苍白、四肢发凉、唇周或指、趾轻度发绀(并非因脱水或寒冷所致)，血压轻度下降或明显波动，脉搏增快但尚有力，尿量略少，眼底动脉轻度痉挛。晚期为面色苍灰、肢端厥冷或湿冷(接近膝、肘关节)、皮肤发花，唇、唇周及指、趾明显紫绀，脉搏细速、心音低钝或可出现奔马律，血压明显下降或测不出、脉压差小(≤20mmHg)、尿量明显减少或无尿、眼底动脉明显痉挛。④可并发休克肺、急性心力衰竭或肾功能衰竭。
2.脑膜脑炎型，常于病后1～2日内出现下述表现：①明显的感染中毒症状：表现为高热，面色苍白、表情呆滞、眼神凝视;②有脑膜刺激征，多有皮肤、粘膜出血点，虽经抗菌药物治疗后，意识障碍进行性加重，深昏迷时脑膜刺激征可消失;③颅内压增高的表现：脑水肿所致的颅内压增高的症状与体征。亦有早期(轻症)及晚期(重症)的不同发展阶段，主要包括以下表现：剧烈而难忍的头痛，躁动或狂躁，可有多次喷射性呕吐，面色迅速呈苍灰色;意识障碍急剧加深，呈浅昏迷或深昏迷，可有频繁或持续的惊厥;肌张力增强，初呈阵发性或持续性的肢体强直，上肢多内旋，下肢呈伸性强直，直至角弓反张，发生脑症时，肌张力反而降低，全身肌肉松弛;血压明显增高，脉压差可增大，成人患者的脉搏及呼吸早期可增快，晚期减慢，儿童则不明显;瞳孔早期忽大忽小，边缘不整，发展为两例大小不等(小脑幕切迹疝时)或两侧扩大(枕骨大孔疝时)，对光反射迟钝或消失，眼神凝视，固定(多向下呈落日状，偶见向上)，可见眼球震颤、眼睑下垂，眼底动脉痉挛，静脉纡曲，常见视乳头明显水肿或消失。
中枢性呼吸衰竭是脑疝的表现之一。主要表现为各种形式的呼吸节律不整，早期呈叹息样呼吸或潮式呼吸(深浅不均)，渐发展为中枢性过度换气(呼吸快而浅，成人可达30～60次/分)，间歇呼吸(毕奥氏呼吸)、抽气样呼吸，终至下颌运动式呼吸(无效的呼吸)而呼吸停止。发生枕骨大孔疝时，呼吸节律的变化发展甚速，呼吸可骤停。
3.混合型：兼有上述两型表现者。
三、实验室检查
1.血象：末梢血白细胞计数多在1～2万以上，中性多核白细胞多占80%以上。
2.脑脊液检查：早期外观多清亮，约12～24小时左右变混浊或脓样，白细胞计数在500以上，甚至超过1万，以中性多核白细胞为主，蛋白量增高，糖量降低(静脉点滴输入葡萄糖时，脑脊液中糖量低于当时血糖量的40%)。涂片检查可见革兰氏阴性双球菌，细菌培养可分离出脑膜炎双球菌。注意及时检查(涂片及作培养)，以免细菌自溶，经过不规则抗菌药物治疗的患者，脑脊液检查结果常不典型;涂片及培养常阴性。
3.皮肤出血点涂片检查：选中等大小、色较鲜红的皮肤出血点，经用酒精消毒干燥，再用消毒盐水擦洗后，以消毒针头轻轻刺破出血点，取少量血液及组织液作涂片，在空气中干燥后染色寻找革兰氏阴性双球菌，但缺乏细菌学的鉴定，只能供参考。如作出血点细菌培养，则有病原学诊断意义。
4.血液细菌培养。
5.有条件时，可选用免疫血清学检查来协助及提高诊断，包括对流免疫电泳、间接血凝、血凝抑制、反向血凝、乳胶凝集、炭末凝集及免疫荧光抗体等方法。
对流脑患者确诊的条件是：临床表现，参考流行病学资料，最后根据病原学检查来确诊。
诊断依据：凡在流行季节突起高热、呕吐、头痛，伴神志改变，体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立。确诊有赖于CSF检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。
体征：
(一)普通型
占全部病人的90%左右，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶段。
1.上呼吸道感染期大多数病人无症状，部分病人有咽喉肿痛，鼻咽部粘膜充血及分泌物增多;鼻咽拭子培养可发现病原菌、一般情况下很难确诊。
2.、败血症期患者突然发热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等中毒症状。幼儿常有啼哭吵闹，烦躁不安。皮肤感觉过敏及惊厥等。少数病人有关节痛和关节炎。70%病人有皮肤粘膜瘀点或瘀斑，见于全身皮肤粘膜，大小约1～2mm至1cm。病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死，约10%病人口唇周围等处可见单纯疱疹，多发生于病后2日左右。少数病人有脾肿大。多数病人于1～2日内发展为脑膜炎。
3.脑膜炎期病人高热及毒血症持续，全身仍有瘀点、瘀斑，但CNS症状加重。因颅内压增高病人出现头痛欲裂，呕吐频繁，血压增高而脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。1～2日后病人进入谵妄昏迷状态，可出现呼吸或循环衰竭。由于神经根受刺激而出现颈项强直，克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，严重者可见角弓反张。
婴儿因颅缝和前囱未闭，CNS发育不成熟，临床表现多不典型，除高热、拒奶、烦躁及啼哭不安外，惊厥、咳嗽及腹泻较成人多见，而脑膜刺激征可能缺如，前囱未闭者大多凸出，对诊断极有帮助，但有时因频繁呕吐、脱水反而出现下凹。
(二)重症
少数病人起病急骤、病情凶险，若不及时抢救，常于12～48小时内死亡;死亡的直接原因为DIC、中枢性呼吸衰竭、脑疝和多脏器功能衰竭。
1.重症流脑败血症(又名暴发败血症型)
多见于儿童，但近年成人病例有所增加。以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥。常于12小时内出现遍及全身的瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成片伴皮下坏死。继之出现面色苍白，皮肤发花、四肢厥冷、唇及指端发绀、脉搏细数、血压迅速下降或测不出、脉压缩小等外周循环衰竭表现，或伴有呼吸急促，尿量减少或无尿，甚则昏迷。脑膜刺激征大多缺如，CSF大多澄清、仅细胞数轻度升高。血及瘀斑培养多为阳性，实验室检查可证实有DIC存在。
2.重症流脑脑膜脑炎(又名暴发脑膜脑炎型)
亦多见于儿童。起病急骤，突然高热，剧烈头痛，烦燥不安，喷射性呕吐，面色苍白或发绀，频繁抽搐，继之转入昏睡可昏迷。血压升高不，脉率相当缓慢，肌张力增高或全身强直，甚则角弓反张。脑膜刺激征及病理反射阳性，眼底可见视乳头水肿。部分病人发展为脑疝，天幕裂孔疝为颞叶钩回或海马疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使双侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继之出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝可压迫延髓，很快出现呼吸衰竭，表现为呼吸快慢和深浅不均、呼吸暂停、抽泣样呼吸等。呼吸衰竭出现前可有下列预兆：①面色苍白。呕吐频繁、头痛剧烈、烦躁不安。②突然发生昏迷，惊厥不止、肌张力持续增高。③瞳孔大小;不等、明显缩小或扩大、边缘不整齐、对光反应迟钝或消失、眼球固定。④呼吸节律改变。⑤血压上升。
3.重症流脑混合型
起病急骤，有暴发性紫癜及外周循环衰竭症状;同时伴有反复惊厥、肌张力增高、昏迷等颅压增高症状。
(三)慢性败血症;
不多见，成人患者较多。病程大约持续10周～6个月。患者常有间歇热、反复出现瘀斑及脉管炎性皮疹、膝腕关节疼痛及脾肿大等。诊断主要依据发热期血培养，常需多次检查才可获阳性。瘀点涂片阳性率不高。病程中有时可发展为化脓性脑膜炎或心内膜炎而使病情急剧恶化。
实验室诊断：
一、细菌学检查:1.涂片检查皮肤瘀点及CSF涂片作革兰染色,镜检可见革兰阴性双球菌，前者阳性率高达80%以上，后者阳性率为60%～70%。但CSF不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检查。2.细菌培养可选择CSF、血，皮肤出血点或鼻咽拭子进行培养。血培养阳性率较低，但对普通型败血症期、重症流脑败血症及慢性败血症的诊断甚为重要故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养，并宜多次采血送检。CSF应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种。皮肤出血点、血和CSF培养阳性即可确诊。鼻咽拭子培养亦可获阳性结果，但对诊断仅有参考价值。3.脑膜炎双球菌DNA检测采用聚合酶链反应(PCR)扩增脑膜炎奈瑟菌1S1106插入序列的方法，检测CSF和血清中脑膜炎双球菌DNA，具有高度的特异性和敏感性，且不受抗生素治疗的影响，是诊断流脑简便快速、灵敏特异的方法。二、其他：血清电解质、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、血气分析和有关DIC的试验，以及休克时的中心静脉压和肺动脉楔压的监护对估计病情和指导治疗均有一定帮助，必要时可选择有关项目。流脑患者CSF中的乳酸、乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白、纤维结合蛋白、TNF、IL-1等常增高，对鉴别化脑和病脑、估计预后有帮助，但不能鉴别由哪种化脓菌引起。
鉴别诊断：
1.其他化脓性脑膜炎：依侵入途径可初步区别。肺炎球菌脑膜炎多继发于肺炎、中耳炎基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症过程中;革兰阴性杆菌脑膜炎大多发生于颅脑手术后;流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿;大肠杆菌脑膜炎多发生于新生儿;绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。CSF和血培养出病原菌即可明确诊断。
2.流行性乙型脑炎：发病季节多在7～9月，脑实质损害严重,昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点、CSF多澄清，细胞数大多在0.5×109/L以下，糖及蛋白定量正常或稍偏高，氯化物正常。血清和CSF特异性IgM检测可作早期诊断。
3.中毒性菌痢：发病季节在夏秋季,主要见于儿童。起病急骤，有高热、惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生休克和呼吸衰竭。肠道症状轻，甚至无腹泻。无瘀点和疱疹，多无脑膜刺激征，CSF检查正常。冷盐水灌肠排出物可见粘液，镜检有成堆脓细胞和红细胞，培养有痢疾杆菌生长。
4.虚性脑膜炎：败血症、伤寒、大叶性肺炎、恶性疟疾等急性感染病人有毒血症时，可出现脑膜刺激征，但CSF除压力稍高外，余均正常。
并发症
1.腔道出血、呕血，便血最为常见，可引起继发性休克，腹腔出血，鼻腔和阴道出血等均较常见。
2.中枢神经系统并发症包括发病早期因病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，休克期和少尿期因休克，凝血功能障碍，电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，可出现头痛，呕吐，神志意识障碍，抽搐，呼吸节律改变或偏瘫等，CT检查有助于以上诊断。
3.肺水肿是本病常见的合并症，临床上有两种情况。
（1）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：这是肺毛细血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，此外肺内微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少均能促成ARDS，临床表现为呼吸急促，30～40次/min，早期没有明显发绀和肺部啰音，中期可出现发绀，肺都可闻及支气管呼吸音和干湿啰音，X线胸片，可见双侧斑点状或片状阴影，肺野外带阴影浓，而边缘薄，呈毛玻璃样，血气分析动脉氧分压（Pa02）降低至8.0kPa（60mmHg）以下，并进行性降低，肺泡动脉分压明显增高，达4.0kPa（30mmHg）以上，常见于休克期和少尿期，新近美国报告发生在新墨西哥州等地的汉坦病毒肺综合征，以ARDS为主要表现，常于发病第2～6天内因呼吸窘迫导致急性呼吸衰竭而死亡。
（2）心力衰竭：可以由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高容量或心肌受损所引起，主要表现为呼吸增快，咳泡沫样粉红色痰，发绀和满肺啰音。
4.胸腔积液和肺不张普马拉病毒引起的出血热多见，Kanerva对125例PUUV引起的HFRS患者进行检查，发现28%的患者存在胸膜积液或肺不张，而肺水肿罕见，这些患者均有较明显的低蛋白血症，因而认为毛细血管漏出及炎症可能是肺部异常的原因。
5.继发感染多见于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及败血症多见，为免疫功能下降和导尿等操作所致，易引起继发性休克而使病情加重。
6.自发性肾破裂多发生于少尿期，由于严重肾髓质出血所致，常因恶心，呕吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔压力突然升高，引起肾血管内压力升高而促进出血，突然坐起或翻身，使腰大肌急剧收缩，肾脏受挤压亦易引起肾破裂，临床表现为患者突感腰部或腹部剧痛，严重者血压下降，冷汗淋漓，若血液渗入腹腔，可出现腹膜刺激征，腹穿有鲜血，B超检查能发现肾周围及腹腔包块中有液平段，如能及时手术能降低病死率。
7.心脏损害和心力衰竭汉坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌损害，临床上常见为心动过缓和心律失常，由于高血容量综合征，肺水肿等使心肌负担过重，因而可出现心力衰竭。
8.肝损害4%～60%患者ALT升高，少数患者出现黄疸或明显肝功能损害，肝损害以SEOV感染多见，是病毒损害肝脏所致。
9.高渗性非酮症昏迷极少数HFRS患者在少尿期或多尿期出现表情淡漠，反应迟钝，嗜睡甚至昏迷，检查血糖明显升高，常大于22.9～33.6mmol/L，血钠>145mmol/L，尿酮阴性，血浆渗透压>350mmol/L，这是HFRS患者胰腺β细胞受病毒侵犯使胰岛素分泌减少，或过量使用糖皮质激素，静脉补糖，补钠过多和过度利尿导致脱水所致。
治疗
西医治疗：
1.普通型流脑的治疗
(1)抗菌治疗：根据当地耐药情况选用。
①磺胺类药：SMZ-TMP(SMZ0.4g，TMP0.08g)每次3片，每日2次;儿童每日按SMZ50～80mg/kg，分2次口服或肌注或静注。复方磺胺嘧啶(SD0.4g，TMP0.08g)每次4片或4支，每日2次;儿童按每日SD75～100mg/kg计算，分2次口服或肌注或静注。疗程5日。可同时给予等量碳酸氢钠，保证每日入量，尿量在1500ml以上，注意查尿常规及血白细胞等检查。
②青霉素G：成人每日1200万U，儿童每日20～30万U/kg，分3～4次加入10%葡萄糖或生理盐水100ml(儿童液体酌减)于1小时内静脉滴完，疗程3～5日。
③氯霉素：如对青霉素过敏者可改用。成人每日2～3g，小儿每日40～80mg/kg，分4次口服或静滴，疗程3～5日。注意复查血象。
④氨苄青霉素：每日100～150mg/kg，分3～4次静滴或肌注。适用于难以确定病原菌的患者。
⑤三代头孢菌素类：该类药物抗菌谱广，杀菌力强，对β-内酰胺酶稳定，副作用小。适用于对青霉素G耐药菌株、儿童及病原不明的脑膜炎患者。常用者为头孢三嗪，成人每日2～4g，儿童100mg/kg一次静滴;头孢噻肟钠成人每日6～8g，儿童150～300mg/kg，分3～4次静滴，疗程4～7日。主要缺点是价格昂贵，患者经济负担较大。
⑥耐药菌株感染的治疗：脑膜炎球菌对青霉素G耐药菌株主要为B群和C群，对绝对耐药者(MIC≥250μg/m1，由细菌产生β内酰胺酶所致)，可改用氯霉素和三代头孢菌素类;而相对耐药者(MIC为0.16～1.28μg/m1，由细菌的青霉素结合蛋白分子结构发生改变所致，而不产生β内酰胺酶)，加大青霉素G剂量仍然有效。
(2)减轻脑水肿，降低颅内压：由于细胞因子参与了脑膜炎的炎症过程，如何抑制或消除这些因子的致病作用是提高治愈率的重要辅助措施。动物实验及临床观察均证实，病程早期CSF和血清中细胞因子水平即明显上升，抗菌治疗则可使其进一步增高，而大剂量地塞米松治疗可显著降低TNFα、IL-Iβ及PGE2的浓度，减轻脑水肿，降低颅内压,增加脑血流及改善脑代谢，促进脑代谢的恢复，降低病死率，减少后遗症等。故应与抗生素同时或稍前应用地塞米松，特别是首次应用抗生素时更应如此。常用剂量为0.6mg/kg，静脉滴注，每日1次，疗程2～4日。另外，消炎痛等非激素类抗炎药物有抑制花生四烯酸转化成PGE2，阻止脑水肿发展的作用，亦可使用。
(3)一般治疗：
①按呼吸道传染病隔离，予流质、半流质饮食。
②高热时用物理降温或安乃近滴鼻。
③恶心、呕吐时可用冬眠灵或胃复安，并防止吸入。
④惊厥可用安定静脉注射，或用苯巴比妥钠，复方氯丙嗪,10%水合氯醛等。
2.重症流脑败血症的治疗
(1)抗菌治疗：此期因外周组织灌注不足，故必须采用静脉内给药，以青霉素G或氯霉素为首选，剂量同前。
(2)抗休克治疗：
①扩充血容量及纠正酸中毒：首批液体儿童15～20m1/kg，成人400～500m1，为2：1等张液(2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠)于1小时内静脉推入，继续补液根据病情选用低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、生理盐水、10%葡萄糖液、人血白蛋白等，总量儿童60～80m1/kg，成人2000～2500m1。重症酸中毒者首批液体亦可用5%碳酸氢钠5ml/kg静脉推入，以后再依二氧化碳结合力、pH值等酌情补充。
②血管活性药物的应用：在扩充血容量和纠正酸中毒的基础上，可酌情选用山莨菪碱，儿童0.5～1mg/kg，成人40mg，静脉注射，10～15分钟1次。如无山莨菪碱，也可用阿托品代替，剂量每次0.03～0.05mg/kg。一般经数次注射后，如面色红润，微循环改善、尿量增多，血压回升，即可延长给药时间,减小剂量并逐渐停用。如用10次左右仍无效则改用多巴胺每分钟2～20μg/kg;或与间羟胺(阿拉明)、异丙肾上腺素联合应用。
③强心药的应用：如经前述处理休克仍无好转，中心静脉压反而上升者、应用西地兰或毒毛旋花子甙K快速洋地黄化。
④肾上腺皮质激素的应用:可选用氢化可的松每次2～4mg/kg，1日3～4次或地塞米松，剂量同前。
⑤抗DIC治疗：若休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，也应考虑有DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查，并开始肝素治疗。若皮肤淤点不断增多，且有融合成淤斑的趋势，不论有无休克，均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/kg，静脉推注或置于100m1溶液内缓慢静滴，以后每4～6小时静滴1mg/kg一次，疗程一般为1～2日。使用肝素时应作试管法凝血酶原时间测定，控制在正常值的2倍左右(15～30分钟)。治疗中若出现严重出血，应立即静推硫酸鱼精蛋白，后者lmg可中和1mg(125U)肝素。重症休克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故处理大片出血的患者，可于肝素化后给予6-氨基己酸，剂量为4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中静滴。于30分钟内滴完。
3.重症流脑脑膜脑炎的治疗
(1)抗菌治疗：同重症流脑败血症。
(2)脱水疗法：以甘露醇为主，每次1～2g/kg。根据情况每4～8小时静脉快速滴注或推注一次，至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与速尿40～100mg合用，亦可与50%葡萄糖交替使用，每次40～60m1。
(3)亚冬眠治疗：氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg，肌注或静注，安静于枕后、颈部、腋下，腹股沟放置冰袋，使体温降至36℃左右，以后4～6小时再肌注一次，共3～4次。
(4)肾上腺皮质激素：地塞米松用法及剂量同前。
(5)呼吸衰竭的处理：可用洛贝林、可拉明等;亦可用东莨菪碱0.02～0.04mg/kg，静脉注射，每10～30分钟一次。保持呼吸道通畅并给氧，必要时行气管插管或气管切开，进行辅助人工呼吸。
4.慢性败血症的治疗抗菌治疗为主。如有脑脓肿时应行引流治疗。
中西医结合治疗：
1.应用收剑剂：本病初期可涂龙胆紫溶液或涂1%惶绿酒精或涂氧化锌糊剂和抗生素眼膏，以加速其干燥促进结痂形成，缩短病程。
2.抗感染：局部应用抗生素眼膏的同时，全身应用抗生素，防止继发感染。
3.治疗原发病：应积极治疗原发病，加强营养，增强体质;同时可加眼抗病毒口服液、板蓝根冲剂等凉血解毒的中成药。
预防
【预防】
(一)灭鼠和防鼠灭鼠是防止本病流行的关键，在流行地区要大力组织群众，在规定的时间内同时进行灭鼠，灭鼠时机应选择在本病流行高峰(5～6月和10～12月)前进行，春季应着重灭家鼠，初冬应着重灭野鼠。
目前常用的有机械法和毒饵法等，机械法可用鼠夹，鼠笼等捕杀鼠类，毒饵法主要用鼠类爱吃的食物作诱饵，按一定比例掺入灭鼠药制成毒饵，投放在鼠洞或鼠经常出没的地方，灭家鼠常用的有敌鼠钠，杀鼠灵，灭野鼠的有磷化锌，毒鼠磷，万敌鼠钠，氯敌鼠等，毒饵法灭鼠收效高，但缺点是使用不慎可引起人，畜中毒，故在田野投放毒饵的3天内应派人看守，3天后应将多余的毒饵收回销毁，家庭中在晚上入睡前安放毒饵，白天收回，因鼠类的繁殖能力极强，所以灭鼠工作应持之以恒，略有放松，即前功尽弃。
在灭鼠为主的前提下，同时作好防鼠工作，床铺不靠墙，睡高铺，屋外挖防鼠沟，防止鼠进入屋内和院内，新建和改建住宅时，要安装防鼠设施。
(二)灭螨，防螨要保持屋内清洁，通风和干燥，经常用滴滴畏等有机磷杀虫剂喷洒灭螨，清除室内外草堆。
(三)加强食品卫生做好食品卫生，食具消毒，食物保藏等工作，要防止鼠类排泄物污染食品和食具，剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。
(四)做好消毒工作对发热病人的血，尿和宿主动物尸体及其排泄物等，均应进行消毒处理，防止污染环境。
(五)注意个人防护在疫区不直接用手接触鼠类及其排泄物，不坐卧草堆，劳动时防止皮肤破伤，破伤后要消毒包扎，在野外工作时，要穿袜子，扎紧裤腿，袖口，以防螨类叮咬。
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