介绍
流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热，头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。本病流行或散发于世界各国，以非洲中部流行地带发病率为最高。中国1896年首次在武昌证实本病后，曾多次发生过大小流行，解放后发病率明显下降。人为本病唯一的传染源。致病菌借飞沫直接传播，发病率随冬季来临而增加。脑膜炎球菌可用血清凝集试验加以分群，国外将其分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W1359个血清群。中国除A、B、C、D与国外相同外，另列1916、1889、1892、319群，实为X、Y、29E、及W135群，国内的新菌群有1890、1486及1811群。流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎(简称流脑)。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液(CSF)呈化脓性改变。
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症状
1.轻型
多见于流脑流行时，病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。
2.普通型
最常见，占全部病例的90%以上。分为4期，其特点分别为：
（1）前驱期（上呼吸道感染期）约为1～2天，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。
（2）败血症期突发或前驱期后突然寒战、高热、伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安、因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。少数病人有关节痛、脾肿大。此期的特征性表现是皮疹，通常为瘀点或瘀斑，70%～90%病人有皮肤或黏膜淤斑点或淤斑，直径1mm～2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受压处多见，色泽鲜红，后变为紫红。严重者淤斑迅速扩大，其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱，如坏死累及皮下组织可留瘢痕。多数患者12～24小时发展致脑膜炎期。
（3）脑膜炎期脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2～5天后进入恢复期。
（4）恢复期经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤淤点、淤斑消失。大淤斑中央坏死部位形成溃疡，后结痂而愈，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在1～3周内痊愈。
病因
（一）发病原因：
脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属，为革兰阴性球菌，呈卵圆形，常成对排列，该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部，病人的血液，脑脊液和皮肤瘀点中检出，脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外，普通培养基上不易生长，在含有血液，血清，渗出液及卵黄液培养基上生长良好，一般于5%～10%的二氧化碳环境下生长更好，本菌对寒冷，干燥及消毒剂极为敏感，在体外极易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集标本后必须立即送检接种。病原菌自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，则可迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态;若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓脑炎。暴发型败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏综合征，曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致，现已证明肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而由于脑膜炎球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍和内毒素性休克，继而导致播散性血管内凝血(DIC)则是其主要病理基础。暴发型脑膜脑炎的发生和发展亦和内毒素有关，第Ⅲ型变态反应亦可能在发病机理中起某些作用，如在受损的血管壁内可以见到免疫球蛋白，补体及脑膜炎球菌抗原的沉积。
本病外因主要为感受温疫邪毒，若人体正气不足，不能抗御温邪，即可发病。小儿脏腑娇嫩，气血未充，更易传染。
（二）发病机理：
病原体自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，则可迅速将其杀灭，或成为带菌状态;若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，则病原菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓炎。在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点瘀斑。由于血栓形成，血小板减少及内毒作用，内脏有不同程度的出血。多年来，细菌的毒力被认为是致病的重要因素。近年的研究发现，细胞因子网络失调在发病机理中起重要作用。细菌及其成分，如细胞壁、酯多醣等可刺激中枢神经系统(CNS)的血管内皮细胞、巨噬细胞、星形细胞和小胶质细胞产生细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等。TNF和IL-1β在诱导炎症反应过程中起协同作用，一方面活化脑血管内皮细胞上的白细胞粘附受体，促使白细胞粘附于血管壁，释放蛋白溶解酶，破坏内皮细胞间的联接，导致血脑屏障通透性显著增加，血白细胞及血浆成分大量进入CSF中;另一方面，激活花生四烯酸代谢酶类，促进产生其代谢产物前列腺素(PG)，并诱导产生血小板活化因子(PAF)，使血脑屏障通透性进一步增加，脑血管微血栓形成，引起蛛网膜下腔炎症反应，导致颅内压增高，脑水肿，脑血流降低，脑细胞功能及代谢紊乱。在炎症后期，IL-1β调节纤维母细胞的增殖，使炎症组织局部纤维化。颅内粘连和CSF循环不畅，引起脑积水。重症流脑败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏综合征，曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致。现已证实肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而是由于内毒素、细胞因子，酶类及免疫系统的体液和细胞成分在活化作用中分泌的其他效应物质，破坏血管内皮间的联接，引起血小板、中性粒细胞和单核细胞的聚集，导致血管内血栓形成，血管通透性增加，激活凝血过程，导致血压下降及播散性血管内凝血(DIC)，多脏器功能衰竭。
（三）中医病机：
温热疫病之邪首先侵入人体，多从口鼻而入，故称“温邪上受，首先犯肺”，致卫气郁阻，皮毛开合不利，肺失宣降，出现发热。恶寒、咳嗽等肺卫证象，邪犯太阳经脉，则出现颈项强直。但本病卫分症状极短且不显，迅速传入气分，临床多见卫气同病。如发病即见高热、烦渴、有汗不解，多属于伏寒化热的伏气温病。卫气分邪热不解，热邪化火，入于营分、血分，出现气营同病，营血同病，气营有热，心神被扰则壮热，神昏谵语，咽燥口渴。热亦化火犯胃，火性上炎，则头疼、呕吐频频，甚则呈喷射性呕吐。邪入营血，热毒炽盛，里气壅闭，毒气不得外透，而出现发斑，或吐血便血，本病热象偏重，极易化火化燥伤阴、病初即见肺胃津伤的口渴、唇燥、颈强。病的末期往往消灼肝肾之阴，出现抽搐、瘈疭、惊厥甚至角弓反张。重症流脑多起病急骤，热毒直迫营血，迅速出现“逆传心包”，出现神昏谵语，惊厥抽搐，或全身瘀斑迅速扩大及出血等。因邪热疫毒炽盛，病情进展急剧，邪毒蒙闭清窍，阳气不过四末，出现壮热，剧烈头痛，频繁抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，面赤气粗，牙关紧闭等热甚厥深的窍闭证。或正气不足，邪毒沟陷致阳气暴脱，出现面色青灰，大汗出，血压下降，呼吸衰微，肢冷脉厥，甚至气不摄血、全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。
检查
1.血象白细胞总数明显增加，一般在20000/mm3左右，高者达40000/mm3或以上，中性粒细胞占80%～90%。
2.脑脊液检查病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观呈混浊或脓样，白细胞数达每立方毫米数千至数万，以中性粒细胞为主，蛋白质含量显着提高，而糖含量明显减少，有时可完全测不出，氯化物降低，若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于12～24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型。
3.细菌学检查
（1）涂片检查用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少许血液及组织液，涂片染色后镜检，阳性率高达80%以上，脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%～70%。脑脊液不宜搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检出。
（2）细菌培养血培养在流脑时阳性率较低，但血培养对普通型流脑败血症期、暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断甚为重要，故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养，并宜多次采血送验。脑脊液应于无菌试管内离心，取沉渣直接接种于巧克力琼脂上，同时注入葡萄糖肉汤中，在5%～10%二氧化碳环境下培养。
4.免疫学试验
是近年来开展的流脑快速诊断方法。脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强，目前临床常用的抗原检测方法有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验、菌体协同凝集试验、放射免疫法、酶联免疫吸附试验等。对流免疫电泳的阳性率在80%以上，乳胶凝集试验阳性率为85%～93%，协同凝集试验检测A群及C群的阳性率亦较高；反向间接血凝试验的阳性率为94.2%（脑脊液）及78.8%（血液），酶联免疫吸附试验检测A群抗原的灵敏度较反向间接血凝试验为高，抗体检测不能作为早期诊断方法，且敏感性与特异性均较差，故临床应用日渐减少。对流免疫电泳法、放射免疫测定法、间接血凝试验，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。
鉴别
1.其他化脓性脑膜炎依侵入途径可初步区别，肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎，中耳炎的基础上，葡萄球菌性脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中，革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿，麻醉，造影或手术后。
2.流行性乙型脑炎发病季节多在7～9月，脑实质损害严重，昏迷，惊厥多见，皮肤一般无瘀点，脑脊液较澄清，细胞数大多在500/mm3以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常，免疫学检查如特异性IgM，补结试验等有助于鉴别。
3.虚性脑膜炎败血症，伤寒，大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征，但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。
4.中毒型细菌性痢疾主要见于儿童，发病季节在夏秋季，短期内有高热，惊厥，昏迷，休克，呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常，确诊依靠粪便细菌培养。
5.蛛网膜下腔出血成人多见，起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏迷，体温常不升高，脑膜刺激征明显，但无皮肤粘膜瘀点，瘀斑，无明显中毒症状，脑脊液为血性，脑血管造影可发现动脉瘤，血管畸形等改变。
并发症
（1）并发症包括继发感染，继发感染以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染。
（2）在败血症散播散至其他脏器而造成的化脓性病变：化脓性迁徙性病变有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。
（3）脑膜炎对脑及其周围组织造成的损害：脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害中有动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。在慢性病人，尤其是婴幼儿，因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液。
（4）变态反应性疾病：在病程后期可出现血管炎、关节炎及心包炎等。
后遗症可由任何并发症引起，其中常见者为耳聋（小儿发展为聋哑）、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变、精神异常和脑积水。
治疗
西医治疗：
1.普通型流脑的治疗
(1)抗菌治疗：根据当地耐药情况选用。
①磺胺类药：SMZ-TMP(SMZ0.4g，TMP0.08g)每次3片，每日2次;儿童每日按SMZ50～80mg/kg，分2次口服或肌注或静注。复方磺胺嘧啶(SD0.4g，TMP0.08g)每次4片或4支，每日2次;儿童按每日SD75～100mg/kg计算，分2次口服或肌注或静注。疗程5日。可同时给予等量碳酸氢钠，保证每日入量，尿量在1500ml以上，注意查尿常规及血白细胞等检查。
②青霉素G：成人每日1200万U，儿童每日20～30万U/kg，分3～4次加入10%葡萄糖或生理盐水100ml(儿童液体酌减)于1小时内静脉滴完，疗程3～5日。
③氯霉素：如对青霉素过敏者可改用。成人每日2～3g，小儿每日40～80mg/kg，分4次口服或静滴，疗程3～5日。注意复查血象。
④氨苄青霉素：每日100～150mg/kg，分3～4次静滴或肌注。适用于难以确定病原菌的患者。
⑤三代头孢菌素类：该类药物抗菌谱广，杀菌力强，对β-内酰胺酶稳定，副作用小。适用于对青霉素G耐药菌株、儿童及病原不明的脑膜炎患者。常用者为头孢三嗪，成人每日2～4g，儿童100mg/kg一次静滴;头孢噻肟钠成人每日6～8g，儿童150～300mg/kg，分3～4次静滴，疗程4～7日。主要缺点是价格昂贵，患者经济负担较大。
⑥耐药菌株感染的治疗：脑膜炎球菌对青霉素G耐药菌株主要为B群和C群，对绝对耐药者(MIC≥250μg/m1，由细菌产生β内酰胺酶所致)，可改用氯霉素和三代头孢菌素类;而相对耐药者(MIC为0.16～1.28μg/m1，由细菌的青霉素结合蛋白分子结构发生改变所致，而不产生β内酰胺酶)，加大青霉素G剂量仍然有效。
(2)减轻脑水肿，降低颅内压：由于细胞因子参与了脑膜炎的炎症过程，如何抑制或消除这些因子的致病作用是提高治愈率的重要辅助措施。动物实验及临床观察均证实，病程早期CSF和血清中细胞因子水平即明显上升，抗菌治疗则可使其进一步增高，而大剂量地塞米松治疗可显著降低TNFα、IL-Iβ及PGE2的浓度，减轻脑水肿，降低颅内压,增加脑血流及改善脑代谢，促进脑代谢的恢复，降低病死率，减少后遗症等。故应与抗生素同时或稍前应用地塞米松，特别是首次应用抗生素时更应如此。常用剂量为0.6mg/kg，静脉滴注，每日1次，疗程2～4日。另外，消炎痛等非激素类抗炎药物有抑制花生四烯酸转化成PGE2，阻止脑水肿发展的作用，亦可使用。
(3)一般治疗：
①按呼吸道传染病隔离，予流质、半流质饮食。
②高热时用物理降温或安乃近滴鼻。
③恶心、呕吐时可用冬眠灵或胃复安，并防止吸入。
④惊厥可用安定静脉注射，或用苯巴比妥钠，复方氯丙嗪,10%水合氯醛等。
2.重症流脑败血症的治疗
(1)抗菌治疗：此期因外周组织灌注不足，故必须采用静脉内给药，以青霉素G或氯霉素为首选，剂量同前。
(2)抗休克治疗：
①扩充血容量及纠正酸中毒：首批液体儿童15～20m1/kg，成人400～500m1，为2：1等张液(2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠)于1小时内静脉推入，继续补液根据病情选用低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、生理盐水、10%葡萄糖液、人血白蛋白等，总量儿童60～80m1/kg，成人2000～2500m1。重症酸中毒者首批液体亦可用5%碳酸氢钠5ml/kg静脉推入，以后再依二氧化碳结合力、pH值等酌情补充。
②血管活性药物的应用：在扩充血容量和纠正酸中毒的基础上，可酌情选用山莨菪碱，儿童0.5～1mg/kg，成人40mg，静脉注射，10～15分钟1次。如无山莨菪碱，也可用阿托品代替，剂量每次0.03～0.05mg/kg。一般经数次注射后，如面色红润，微循环改善、尿量增多，血压回升，即可延长给药时间,减小剂量并逐渐停用。如用10次左右仍无效则改用多巴胺每分钟2～20μg/kg;或与间羟胺(阿拉明)、异丙肾上腺素联合应用。
③强心药的应用：如经前述处理休克仍无好转，中心静脉压反而上升者、应用西地兰或毒毛旋花子甙K快速洋地黄化。
④肾上腺皮质激素的应用:可选用氢化可的松每次2～4mg/kg，1日3～4次或地塞米松，剂量同前。
⑤抗DIC治疗：若休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，也应考虑有DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查，并开始肝素治疗。若皮肤淤点不断增多，且有融合成淤斑的趋势，不论有无休克，均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/kg，静脉推注或置于100m1溶液内缓慢静滴，以后每4～6小时静滴1mg/kg一次，疗程一般为1～2日。使用肝素时应作试管法凝血酶原时间测定，控制在正常值的2倍左右(15～30分钟)。治疗中若出现严重出血，应立即静推硫酸鱼精蛋白，后者lmg可中和1mg(125U)肝素。重症休克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故处理大片出血的患者，可于肝素化后给予6-氨基己酸，剂量为4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中静滴。于30分钟内滴完。
3.重症流脑脑膜脑炎的治疗
(1)抗菌治疗：同重症流脑败血症。
(2)脱水疗法：以甘露醇为主，每次1～2g/kg。根据情况每4～8小时静脉快速滴注或推注一次，至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与速尿40～100mg合用，亦可与50%葡萄糖交替使用，每次40～60m1。
(3)亚冬眠治疗：氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg，肌注或静注，安静于枕后、颈部、腋下，腹股沟放置冰袋，使体温降至36℃左右，以后4～6小时再肌注一次，共3～4次。
(4)肾上腺皮质激素：地塞米松用法及剂量同前。
(5)呼吸衰竭的处理：可用洛贝林、可拉明等;亦可用东莨菪碱0.02～0.04mg/kg，静脉注射，每10～30分钟一次。保持呼吸道通畅并给氧，必要时行气管插管或气管切开，进行辅助人工呼吸。
4.慢性败血症的治疗抗菌治疗为主。如有脑脓肿时应行引流治
中西医结合治疗：
1.应用收剑剂：本病初期可涂龙胆紫溶液或涂1%惶绿酒精或涂氧化锌糊剂和抗生素眼膏，以加速其干燥促进结痂形成，缩短病程。
2.抗感染：局部应用抗生素眼膏的同时，全身应用抗生素，防止继发感染。
3.治疗原发病：应积极治疗原发病，加强营养，增强体质;同时可加眼抗病毒口服液、板蓝根冲剂等凉血解毒的中成药。
预防
1.早期发现病人，早确诊，早报告，就地隔离、治疗。
2.流脑病菌对日光、干燥、寒冷、湿热及消毒剂耐受力很差，所以要注意个人和环境卫生，保持室内的清洁，勤洗勤晒衣服和被褥；保持室内空气流通、新鲜。
3.流行期间做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要带孩子到病人家去串门，尽量不带孩子去公共场所如商店、影剧院、公园等游玩；如非去不可，应戴上口罩。
4.在流行病高峰季节里，如果发现孩子有发热、咽喉肿痛、头痛、呕吐、精神不好、皮肤出血点等症状应及时去医院诊治。
5.注意保暖，预防感冒。感冒时病人抵抗力会降低，容易受到流脑病菌的袭击而发病。因此，要随天气变化，随时增减衣服。在剧烈运动或从事劳动后，应及时把汗水擦干，穿好衣服。夜间睡觉时要盖好被子，对儿童更应留意这个问题。
6.在每顿进餐时，可吃上几瓣生大蒜，这样可以杀死口腔中的病菌。饭后盐水漱口，也有利于预防“流脑”的发生。
7.药物预防：国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3日；小儿每日为100mg/kg。在流脑流行时，凡具有：①发热伴头痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮肤、口腔粘膜出血等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平每日600mg，连服5日，1～12岁儿童每日剂量为10mg/kg。
8.菌苗预防：目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为94.9%，免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若1～2月份的流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时，即可在人群中进行预防接种。
相关疾病
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