介绍
鼠疫(plague)是鼠疫杆菌借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床上表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，死者以千万计，我国在解放前也曾发生多次流行，病死率极高。1992年全世界报告发生人间鼠疫的有巴西、中国、马达加斯加、蒙古、缅甸、秘鲁、美国、越南及扎伊尔等9个国家，共1582例，病人大多集中在非洲，病死率为8.7%。我国29例，集中在西双版纳。中国证实的鼠疫疫源地分布在17个省(自治区)、216县，动物鼠疫不断。人间鼠疫由1985年二个省区(青海、西藏)扩大至云南、内蒙古、新疆、甘肃等六个省区。1994年毗邻的印度暴发鼠疫693例。我国防治鼠疫的工作仍非常重要。
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症状
潜伏期：腺型2～8天;肺型数小时至2～3天;曾经预防接种者可延至9～12天。
1.轻型有不规则低热，全身症状轻微，局部淋巴结肿痛，偶可化脓，无出血现象，多见于流行初、末期或预防接种者。
2.腺型最多见，常发生于流行初期。急起寒战、高热、头痛、乏力、全身酸痛偶有恶心、呕吐、烦躁不安、皮肤瘀斑、出血。发病时即可见蚤叮咬处引流区淋巴结肿痛，发展迅速，第2～4天达高峰。腹股沟淋巴结最常受累，其次为腋下、颈部及颌下。由于淋巴结及周围组织炎症剧烈，使患者呈强迫体位。如不及时治疗，肿大的淋巴结迅速化脓、破溃、于3～5天内因严重毒血症、继发肺炎或败血症死亡。治疗及时或病情轻缓者腺肿逐渐消散或伤口愈合而康复。
3.肺型可原发或继发于腺型，多见于流行高峰。肺鼠疫发展迅猛，急起高热，全身中毒症状明显，发病数小时后出现胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速转为大量鲜红色血痰。呼吸困难与发绀迅速加重。肺部可以闻及湿性?音，呼吸音减低，体征与症状常不相称。未经及时抢救者多于2～3天内死于心力衰竭、休克。患者临终前高度发绀，皮肤常呈黑紫色，故有黑死病之称。
4.败血症可原发或继发。原发者发展极速，全身毒血症症状、中枢神经系统症状及出血现象严重。患者迅速进入神志不清、谵妄或昏迷、抢救不及时常于24h至3天内死亡。
5.其他少见类型①皮肤型。疫蚤叮咬处出现疼痛性红斑，迅速形成疱疹和脓疱可混有血液，亦可形成疖、痈。其表面被有黑色痂皮，周围暗红，底部为坚硬的溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性疱疹，类似天花或水痘。②眼型。病菌侵入眼部，引起结膜充血、肿痛甚至形成化脓性结膜炎。③咽喉型。病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃体炎，可伴有颈淋巴结肿大，亦可为无症状的隐性感染，但咽部分泌物培养可分离出鼠疫杆菌，多为曾接受预防接种者。④肠炎型。除全身症状外，有呕吐、腹痛、腹泻、里急后重及黏液便、粪便中可检出病菌。⑤脑膜炎型。可为原发或继发，有明显的脑膜刺激症状，脑脊液为脓性，涂片及培养可检出鼠疫杆菌。
早期诊断尤其是首例患者的及时发现对鼠疫的防治至关重要。在流行区，流行初期或散发性不典型病例尤应特别注意。根据流行病学资料及典型临床表现，一般即可作出诊断。轻型病例需与急性淋巴结炎、恙虫病、钩端螺旋体病、兔热病等区别。对可疑患者需进行细菌学或血清学检查，检出鼠疫杆菌是确诊的最重要依据。
病因
本病为多途经传染，靠荚膜，多种毒性抗原，内毒素及毒性酶，透明质酸酶，溶纤维蛋白酶等致病。按传播方式不同分为：
1.鼠间的鼠疫一般在人间发生流行之前发生。通过鼠蚤吸血传播。
2.人间的鼠疫人被感染的鼠蚤叮咬而传染。也可因宰杀感染后的动物，由破损创口侵入，或因吸入含本菌的气溶胶感染。
(一)发病原因
鼠疫杆菌属肠杆菌科耶尔森菌属，为多形性，革兰阴性兼性需氧菌，最适生长温度为28℃，普通培养基上生长缓慢，需培养72小时以上。典型的鼠疫杆菌呈短而粗、两端钝圆、两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长约1.0～2.0μm，宽0.5～0.7μm，有荚膜，无鞭毛，无芽孢或动力。从病人或死于鼠疫的人或动物取材的新鲜标本可见典型的鼠疫杆菌，呈散在或小堆，偶见链状排列。在脏器压印标本中，可以看到吞噬细胞内、外均有鼠疫耶尔森菌，此点对鉴别杂菌污染有很大价值，因动物死亡后，污染杂菌不会被吞噬细胞所吞噬。鼠疫杆菌为兼性需氧菌，可在普通培养基中生长。在痰、脓、血液及干燥蚤粪中能存活数月至1年以上。日光照射4～5h，加热55℃16min或100℃1min，或0.1%升汞、5%甲酚皂溶液及苯酚、10%石灰乳剂等20min均可使病菌死亡。鼠疫杆菌能产生多种抗原、酶、毒素等致病因子，已经发现和确定的毒力因子有：①F1(荚膜)抗原，为一种糖蛋白，有高度特异性，已广泛用于血清学诊断，亦可产生保护性抗体;②V和W抗原，由质粒介导，仅存于毒型菌株。F1、V和W菌体抗原均能拒吞噬并增强细菌的毒力;③T抗原中的外毒素为一种不耐热、可溶性类外毒素蛋白，仅对小鼠和大鼠有很强的毒性。内毒素位于细胞壁，属于类脂多糖蛋白复合物，为一种耐热不溶性脂糖蛋白复合物，有很强的热源性，为鼠疫致病、致死的毒性物质。
(二)发病机制
病菌自皮肤侵入后，一般经淋巴管到达局部淋巴结，引起原发性淋巴结炎及周围组织炎症反应。淋巴结高度充血、出血受累淋巴结可互相融合，周围组织水肿、出血。淋巴结内含大量病菌及其毒素，进入血流引起全身感染、败血症及严重毒血症状。如病变不继续发展，即成为临床上的腺鼠疫。若病菌经血进入肺组织可产生继发性肺鼠疫。再由呼吸道排出的病菌通过飞沫传给他人又可引起原发性肺鼠疫。各型鼠疫均可引起继发性败血型鼠疫，极严重者可以皮肤、淋巴结或肺损害极轻，而迅速成为原发性败血型鼠疫。鼠疫的基本病变是血管与淋巴管内皮细胞的损害及急性出血性坏死性变化。淋巴结皮质和髓质界限不清、呈凝固性坏死。镜检可见充血、水肿、出血、细胞退行性变性和坏死、炎症细胞浸润及细菌团块等。肺鼠疫常呈支气管性或大叶性，气管支气管黏膜极度充血，管腔内含血性泡沫状浆液性渗出液。全身皮肤黏膜有出血点，浆膜腔常有血性渗出液，各器官组织均有充血、水肿、出血或坏死。
检查
1.常规检查白细胞总数及中性粒细胞增多，红细胞与血红蛋白减少则因出血程度而异，血小板可减少。肠炎型者可有血样或黏液血便。
2.细菌的分离和鉴别取血、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液等材料送检。一般检查程序包括显微镜检查、培养、鼠疫噬菌体裂解试验和动物实验，简称四步试验，以上四步均获阳性结果可确诊鼠疫。
3.血清学检查①荧光抗体染色镜检(IFA)。具有快速、敏感度及特异性较高的优点，但有假阳性或假阴性。②间接血凝反应(IHA)。是将鼠疫特异性抗原(或抗体)致敏的红细胞与被检材料混合，用于检查和测定鼠疫抗体(或抗原)。是一种快速、敏感、特异性高的血清学诊断方法。不仅可检查活菌和死菌，也可检查可溶性抗原以及污染、腐败的材料。70年代于我国得到普遍推广，是目前行之有效的快速诊断方法之一。③放射免疫沉淀试验(RIP)。敏感、高度特异，不仅是目前鼠疫监测、查源较为理想的方法之一，特别是轻型和不典型病例的追索诊断，作为补充IHA的不足，具有一定的实用价值。④葡萄球菌A蛋白的血凝改进方法(SPA-IHA)。比间接血凝的检出率高，方法更简便，适于野外基础实验使用。
4.聚合酶链反应(PCR)检测可以在几小时内作出诊断，是一种快速和高度特异的方法。对鼠疫监测、临床早期诊断及分子流行病学调查有重要意义。
5.其他的检测方法有ELISA法及放射免疫法等。
鉴别
(一)各型鼠疫早期应与斑疹伤寒、流行性出血热、恙虫病、钩端螺旋体病等鉴别。
(二)腺鼠疫应与下列疾病鉴别：
1.急性淋巴结炎此病有明显的外伤，常有淋巴管炎、全身症状轻。
2.丝虫病的淋巴结肿本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，晚上血片检查可找到微丝蚴。
3.免热病由免热病菌感染引起，全身症状轻，腺肿境界明显，可移动，皮色正常，无痛，无被迫体姿，预后较好。
(三)败血型鼠疫需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应及时检测相应疾病的病原或抗体，并根据流行病学、症状体征鉴别。
(四)肺鼠疫须与大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽、钩体病肺出血型等鉴别。主要依据临床表现及痰的病原学检查鉴别。
(五)皮肤鼠疫应与皮肤炭疽相鉴别。
并发症
常见的并发症有：
1、败血症：细菌进入血液循环、并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。
临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。
2、严重者可导致死亡。
治疗
(一)治疗
1.患者隔离患者应隔离在孤立建筑物内，病区内应做到无鼠、无蚤，病人须经仔细灭蚤、淋浴后方可收入。肺鼠疫患者应独室隔离。隔离到症状消失，血液或局部分泌物培养第3天1次，检菌3次阴性;肺鼠疫痰培养第3天1次，6次阴性，始沙鲈骸?/p>
2.一般治疗和对症治疗急性期绝对卧床，给流质或半流质饮食及足量水分，并按需要静脉内补液。烦躁不安、局部淋巴结疼痛者，给予镇静、止痛药。呼吸困难者给氧，出现休克、DIC、心力衰竭等作相应处理(参阅51节“感染性休克”章)。对严重毒血症患者可短期应用肾上腺皮质激素，如100～300mg氢化可的松静滴，但必须与有效抗菌药物同用。
3.局部处理肿大淋巴结可用抗菌药物外敷，其周围组织内注入链霉素0.5g。已软化者可切开排脓，宜在应用足量抗菌药物24小时以上方可进行。眼鼠疫可用四环素、氯霉素眼药水滴眼。皮肤鼠疫可用抗菌药液湿敷、冲洗或抗菌药软膏外敷。
4.抗菌治疗必须争取早期足量和注射给药，轻症也可口服。首剂宜大，疗程视不同病型而异，热退后继续用药4～5天。
氨基糖甙类最为有效，早期以静注为宜。
庆大霉素成人每日160～320mg，分次静滴，疗程7～10日。链霉素宜用于腺鼠疫等较轻病例，成人每日肌注2g，2～4次分给，热退后改为每日1g，疗程同上。肺鼠疫病例须用较大量，如庆大霉素首剂为160mg，继每6小时80mg静滴;链霉素首剂为1g，继每4小时0.5g，热退后改为每6小时0.5g，用药5～7日。氨基糖甙类若与四环素或氯霉素合用，则剂量可酌减。卡那霉素比较少用，成人每日1～2g。氨基糖甙类偶可导致赫氏样反应(Herxheimertypereaction)。
四环素和氯霉素在开始2日宜用较大量，成人每日3～4g,分4次口服。不能口服时改静滴，但四环素的每日量不宜超过2g;热退后即改口服，每日1.5～2.0g，续用6日。磺胺药宜用于轻症及腺鼠疫，常用者为SD，首剂2～4g，继每4小时1～2g，与等量碳酸氢钠同服;不能口服时静滴，体温正常3～5天后停药。双嘧啶(含SD400mg,TMP50mg)或复方SMZ也可采用，每日3～4次，每次2片，热退后改为每日2次。
处理肺鼠疫、败血型鼠疫等以联合用药为宜，首选为链霉素加氯霉素或四环素，次选为庆大霉素加氯霉素或四环素。早期足量给药为成功关键。抗鼠疫血清现已少用。
(二)预后
肺型、败血型鼠疫患者若不及时抢救，预后极差。年龄愈小或愈老者预后愈差，关键在于早期诊断，及时治疗，每可转危为安。
预防
【预防】
1.管理传染源加强国际检疫，防止从国外传入。发现疑似或确诊患者即予分别隔离，并于6h内向卫生防疫机构报告，接触者检疫6天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性，腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再观察7天。患者排泄物及用具应彻底消毒或焚毁。疫区封锁至少9天，大力开展捕鼠、灭鼠、消灭其他疫源动物，控制鼠间鼠疫。
2.切断传播途径灭蚤必须彻底。
3.保护易感者
(1)个人防护：进入疫区的防疫人员应穿衣裤相连的衣帽、戴口罩、防护眼镜、胶皮手套及长筒靴。接触患者或病鼠后可用磺胺嘧啶或四环素每天2g分4次服或链霉素每天1g分2次肌注，疗程均为6天。但有的作者曾对甘肃省保存的382株鼠疫杆菌进行了12种抗菌药物的敏感性测定，认为鼠疫杆菌对磺胺类药物均不敏感。
(2)预防接种：目前世界上普遍认为现有的几种免疫制剂，无论是鼠疫活菌苗、死菌或提纯菌苗，在预防人间鼠疫发生上其免疫效果均不理想，主要是接种后免疫强度不高，免疫效期短，不能完全保证免疫人群不发病。我国目前用无毒活菌苗。皮肤划法的反应较轻易被接受但划痕深浅及进入人体的菌苗不易掌握。也可用皮下注射，成人1ml(含无毒活菌10亿个)，儿童酌减。接种后10天产生免疫力，1个月后达高峰，6个月后逐渐下降，1年后消失。为保证免疫效果，每6～12个月需加强复种1次。接种对象为疫区、周围人群和防疫人员，国外利用基因重组技术制备的F1亚单位菌苗和V抗原菌苗在实验动物可产生高效价的免疫抗体，对大剂量鼠疫菌攻击有满意的保护作用，有望成为一种更安全、有效的鼠疫菌苗用于临床。
鼠疫杆菌的检验必须严格执行烈性菌管理规则，注意防止气溶胶感染或防蚤叮咬。动物实验应有防护设备，实验用过培养物及器材应及时消毒。森林啮齿动物的鼠疫可传播至城市鼠类，构成长期威胁。预防取决于控制城市老鼠数量和处理其排泄物以及监测野生动物及其捕食者。避免接触病兽及其尸体，并使用蚤类驱避剂。目前，尚无消灭野生动物鼠疫的可行措施。在流行地区，减少居住环境里啮齿动物的栖息地是重要的。在用药物毒杀家庭周围的啮齿动物之前，应先控制昆虫，以防动物身上的蚤类转而来叮咬人或家畜。
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