介绍
化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节病患者，男性居多，男女之比2～3:1。受累的多为单一的肢体大关节，如髋关节，膝关节及肘关节等。如为火器损伤，则根据受伤部位而定，一般膝、肘关节发生率较高。
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症状
化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现：患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有髌骨漂浮征。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。
1.单关节炎
成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。
2.炎症表现
关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。
3.中毒症状
起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。
4.原发感染病
病因
50%以上的致病菌为金色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。感染以血源性感染最多见，另外细菌可由关节腔穿刺、手术、损伤或关节邻近组织的感染直接进入关节。血源性感染也可为急性发热的并发症，如麻疹、猩红热、肺炎等，多见于儿童。外伤性引起者，多属开放性损伤，尤其是伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。
检查
【实验室检查】
1.与一般化脓性感染一样，90%的化脓性关节炎患者，白细胞总数及嗜中性粒细胞百分比明显增多。但白细胞正常并不能除外化脓性感染，特别在体弱患者中。血沉、C反应蛋白和淀粉样蛋白AA的血清前体(serumprecursorofamyloidproteinAA，SAA)均升高。测量血清中与刀豆蛋白A起反应的α1-酸糖蛋白可能反映是否感染，红斑狼疮患者关节感染时α1-酸糖蛋白明显升高。滑膜液为脓性，白细胞多于50×109/L，甚至高达200×109/L以上，90%为嗜中性粒细胞。革兰染色可找到细菌，85%滑膜培养为阳性，但比化脓性骨髓炎低。培养阴性时，宜作其他特殊检查，如检查滑膜液中细菌的代谢产物，一般4h内可获结果。免疫电泳法检测滑膜液中的细菌抗原，即使细菌已被杀死，其抗原仍为阳性。乳酸实验有助于鉴别化脓或非化脓性关节炎。须作需氧和厌氧2种血培养，若有相同的细菌即可除外标本的污染。此外在感染的可疑入口处，需作分泌物培养。红细胞沉降率可升高。在人工关节置换术迟发化脓性感染者，血沉升高比白细胞计数改变可能更有意义。
2.细菌学检查在关节内或穿刺液中找到致病菌，化脓性关节炎的诊断即可确立，因此细菌学检查对化脓性关节炎的诊断及治疗具有重要意义。常规的检查包括：①涂片检查：关节液涂片作革兰染色、瑞士染色、抗酸染色以及真菌染色。显微镜下寻找致病菌。②细菌培养：关节液和活检组织标本进行细菌培养，并做药物敏感试验。③血培养：血培养与关节液培养得到相同细菌，更可判明致病因素。④原发病灶分泌物培养：这在诊断上也有参考价值。
3.微生物产物检查对流免疫电泳方法可以用于各种体液，如关节液中可溶性细菌抗原的鉴定，并能对抗原做定量测定。用聚合酶链式反应技术来检测关节液内的细菌核酸碎片。
4.抗体检查检测一些针对特殊病原体的抗体有助于感染性关节炎的诊断。一般而言IgM抗体阳性，常意味着近期有感染。与骨髓炎相比，抗葡萄球菌胞壁酸抗体，在化脓性关节炎患者的血清阳性率较高，这也可以作为诊断的一个参考指标。
【影像学检查】
1.X线检查早期X线无明显改变，但可证实以前的病变，可估价功能恢复的程度。拍摄对侧关节的X线，进行两侧对比可以发现一些细小的病变，X线的定期复查有助于监测治疗的结果。X线的表现为软骨下骨疏松，近关节的骨质腐蚀，软骨破坏，关节间隙变窄，关节面的骨小梁增生。髋关节的关节腔扩张，软组织阴影增大。闭孔内肌征阳性更有助于诊断，即邻近髋关节囊的闭孔内肌肌腱边缘变宽和弯曲。透X线的空气特征像比较少见，这种现象仅在产气荚膜梭状芽胞杆菌、厌氧菌和革兰阴性菌产生的椎体骨髓炎的椎间隙或化脓性关节炎的关节中才能见到。
2.关节造影除显示关节内的各种结构，还能显示关节囊和韧带的损伤。常常可以显示肩袖的断裂以及肱骨头的半脱位。此外还可显示股骨头的位置及其完整性和破坏的情况。关节内注射造影剂不会加重感染，也不会干扰抗生素的治疗。经窦道造影可显示窦道的径路及与关节的关系，为病灶清除手术提供帮助。造影剂不会增加感染的损害，也不增加关节的负担。不过取关节液作染色和细菌培养必须在关节内注射造影剂前进行。
3.CT检查解剖结构复杂的部位(如脊柱)以及病变的部位为骨组织包围时，CT检查的诊断价值较高，然而在颈部或周围关节，则诊断价值较小。CT可以显示骨的破坏、空洞形成、死骨以及椎旁组织脓肿，还可以显示体内较深的部位，如骶髂关节的肿胀和渗出。
4.磁共振(MRI)检查MRI能详细清晰地显示并区分肌肉、骨骼以及软组织结构。而CT几乎无法区分这些结构。此外，MRI还可清楚地显示关节软骨以及儿童的生长软骨，能将膝关节半月板的纤维软骨显示出与关节软骨明显不同的低强度结构。并能清楚地显示感染延伸到临近关节的软组织。但MRI对死骨及钙化灶的显示不如CT，扫描时间也较长。此外，对体内带有顺磁性金属者如人工关节、血管夹、起搏器等，不宜行MRI检查。
5.放射核素闪烁照相99mTc和67Ga枸椽酸盐闪烁照相可以显示出早期感染，特别是对深部关节，如髋、肩关节和脊柱的感染更有用。但阳性结果并无特异性，一些非感染性炎症，甚至关节的退行性变，也能产生同样的影像。因此需要与其他资料综合考虑。对于骨、关节感染的特异性而言，阳性的67Ga枸椽酸盐闪烁照相比阳性的99mTc更重要。因为67Ga集中在蛋白质和白细胞渗出部位，而99mTc的吸收与血流增加的关系更密切。此外在感染关节中，67Ga的吸收更早。虽然此项检查无特异性，但扫描的异常表现早于普通X线片，因此是早期诊断的重要辅助手段。
鉴别
1.关节结核发病比较缓慢，有低热、盗汗，罕见有高热，局部有红肿，急性炎症表现不明显。
2.风湿性关节炎常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变;关节抽出液澄清，无细菌;愈后不留有关节功能障碍。
3.类风湿关节炎儿童病例亦可有发热，但关节肿痛为多发性，往往可以超过3个以上，且呈对称性。部分病例为单关节型，鉴别困难。对抽出液做类风湿因子测定，阳性率高。
4.创伤性关节炎没有发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少。
5.痛风以拇趾、跖趾关节对称性发作最为常见，夜间发作，亦可有发热。根据患病部位与血尿酸增高，可资鉴别。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，具有诊断价值。
并发症
本病多发生于膝关节，病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。患者还有并发败血症的危险，严重者可掩盖住病变处，如果病情延误，后期出现转移性肺脓肿及中毒性休克。
治疗
1.一般治疗
(1)补液以纠正水、电解质紊乱。
(2)采用皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。
(3)积极锻炼;
(4)关节穿刺引流，用生理盐水冲洗。
2.药物治疗
(1)使用有效抗生素急性期，需静脉给药，感染控制后，改为口服。
(2)关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生素，至关节无渗液为止。
3.手术治疗
(1)应做好初期外科处理预防关节感染。
(2)局部治疗包括关节穿刺，患肢固定及手术切开引流等。如为闭合性者，应尽量抽出关节液，再注入抗生素，每日进行一次。如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，伤口也可用抗菌药物滴注引流法处理，或局部湿敷，尽快控制感染。患肢应予适当固定或牵引，避免感染扩散，并保持功能位置。防止挛缩畸形，或纠正已有的畸形，一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的自动及轻度的被动活动，以恢复关节的活动度。但也不可活动过早或过多，以免症状复发。
患者恢复期应该注意的是：注意休息，适量劳动，劳逸结合。保持皮肤清洁卫生，防止感染。遵照医嘱，按时服药。定期门诊随访。
预防
预防原则是早期诊断，及时正确处理，保全生命，尽量保留关节功能。有控制地活动关节及锻炼功能，局部炎症消退后及早开始肌肉收缩锻炼，如无不良反应，即可开始自动运动，以防止关节粘连，有助于关节功能恢复。但须注意局部炎症情况，活动不能过早、过于频繁，以免炎症扩散或复发。
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