小儿急性白血病是造血系统的恶性增生性疾病  其特点为早学组织中某一血细胞系统过度增生  进入学溜冰浸润到各组织和器官  从而引起一系列临床表现  在我国  小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高  据调查  我国＜    岁小儿的白血病发生率为  /    万—  /    万  黏性发病率高于凝性  任何年龄均可发病  新生儿亦不例外  但以学龄前期和学龄期小儿多见  小儿白血病中    ％以上为急性白血病  慢性白血病仅占  ％—  ％  

小儿急性白血病的病因及病理：

尚未完全明了  可能与下列因素有关  
           病毒感染 多年研究已证明属于RNA病毒的逆转录病毒（又称人类T细胞白血病病毒  HTLV）可引起人类T淋巴细胞白血病  
           物理和化学因素 电离辐射能引起白血病  小儿对电离辐射较为敏感  在曾经反射治疗胸腺肥大的小儿中  白血病发生率较正常小儿高    倍  妊娠妇女照射腹部后  其新生儿的白血病法律率比未经照射者高        倍  苯及其衍生物  氯霉素  保泰松  乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病  
           遗传素质 白血病不属遗传性疾病  但在家族中却可有多发性恶性肿瘤的情况  少数患儿可能患有关其他遗传性疾病  如    —三体综合征  先天性睾丸发育不全症  先天行在生障碍性贫血伴游有关多发畸形  先天性远端毛细血管扩张性红斑症以及严重联合免疫缺陷病等  这些疾病患儿的白血病发病率比一般小儿明确增高  刺激  同卵卵生儿童中国一个患急性白血病另一件患白血病的几乎为    ％  比双卵卵生儿的发病率高    倍  以上现象均提示白血病的余生与遗传素质有关  

小儿急性白血病的临床表现：

    起病 大多较急  少数缓慢  早期症状有：面色苍白  精神不振  乏力  食欲低下  鼻衄或齿龈出血等  少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状  
           发热 多数患儿起病时有发热  热型不定  可低热  不规则发热  持续高热或弛张热  一般不伴寒战  发热原因之一是白血病性发热  多为低热且抗生素治疗无效  另一原因是感染  多为高热  
           贫血 出现较早  并随病情发展而加重  表现为苍白  削弱无力  活力后气体一促等  贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致  
           出血 以皮肤和粘膜出血多间  表现为紫癫  淤斑  鼻衄  齿龈出血  消化道出血和血尿  偶有颅内出血  微音器死亡的重要原因之一  出血的主要原因是：①骨髓被白血病细胞浸润  巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和共蒙不足  ②白血病细胞浸润肝脏  使肝功能受损  纤维蛋白原  凝血酶原和第V因子等生成不足  ③感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损  血管通透性增加  ④并发弥散性血管内凝血  在各类型白血病中  以M  型白血病的出血最为显著  
           白血病细胞浸润引起的症状和体征
（  ）肝  脾  淋巴结肿大：白血病细胞浸润而发生肝  脾大  急性淋巴细胞白血病尤其显著  肿大的肝  脾质软  表面光滑  可有压痛  全身浅表淋巴结轻度肿大  但多局限于颈部  颌下  腋下和腹股沟等处  其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著  有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳  呼吸困难和静脉回流受阻  
（  ）骨和关节浸润：小儿骨髓多为红髓  易被白血病细胞侵犯  故患儿骨  关节疼痛较为常见  约    ％患儿以四肢长骨  肩  膝  髋  踝等关节疼痛为首发症状  其中部分患儿诚有则性关节痛  局部红肿现象多不明显  并常常四伴有胸骨压痛  骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病  骨痛的原因主要骨髓腔内白血病细胞大量增生  压迫和破坏临近骨质以及骨膜浸润有关  骨骼X线检查可见骨质疏松  溶解  骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象  
（  ）中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病（CNSL）由于近年联合化疗的进展  使患儿的寿命得以延长  但因多数化疗药物不能透过学脑屏障  故中枢神经系统便成为白血病的“庇护所”  造成CNSL的发生率增高  这在急性淋巴细胞白血病尤其多间  浸润可发生于病程中任何时候  但多见于化疗后缓解期  它是导致急性白血病复发的主要原因  
       常见症状为：颅内压增高  出现头痛  呕吐  嗜睡  视如乳头水肿等  浸润脑膜时  可出现脑膜刺激征  浸润脑神经核或神经根时  可引起脑神经麻痹  脊髓浸润可引起横惯性损害而致截瘫  此外  也可有惊厥  昏迷  检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊  压力增高  细胞数＞    ×      /L  蛋白＞        g/L  将脑脊液离心沉淀作涂片检查可发现白血病细胞  
（  ）睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病（testicleukumiaTL）  表现为局部肿大  触痛  阴囊皮肤科呈红黑色  由于化疗药物不易进入睾丸  在病情完全缓解时  该处白血病细胞仍存在  因而常程度导致白血病复发的另一重要原因  
（  ）绿色瘤：是急性粒细胞为导致白血病的一种特殊类型  白血病细胞浸润眶骨  颅骨  胸骨  肋骨或肝  肾  棘手等  在局部呈块状隆起而形成绿色瘤  此瘤切面呈绿色  暴露于空气中绿色迅速消退  这种绿色素的性质尚未明确可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物  绿色瘤偶由急性单核细胞白血病局部浸润形成  
（  ）其他器官浸润：少数患儿有皮肤浸润  表现为丘疹  斑疹  结节或肿块  心脏浸润可引起心脏扩大  传导阻滞  心包积液和心力衰竭等  消化系统浸润可引起食欲不振  腹痛  腹泻  出血等  肾脏浸润可引起肾肿大  蛋白尿  血尿  管型尿等  齿龈和口腔粘膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡  这在急性单核细胞白血病较为常见  

小儿急性白血病的诊断检查：

【实验室检查】：
          外周血象 红细胞及血红蛋白均减少  大多为正细胞正血色素性贫血  网织红细胞数大多较低  少数正常  偶在外周血中见到有核红细胞  白细胞数增高者约占    ％以上  其余正常或减少  但在整个病程中白细胞数可有增  减变化白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数  血小板减少  
          骨髓象 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据  典型的骨髓象为该类型白血病的原始机油制细胞极度增生  幼红细胞和巨核细胞减少  但有少数患儿的骨髓表现为增生低下  
          组织化学染色 常用以下组织化学染色以协助鉴别细胞类型  
     （  ）过氧化酶：在早幼阶段以后的粒细胞为阳性  幼稚及成熟单核细胞为弱阳性  淋巴细胞和浆细胞均为阴性  各类型分化较低的原始细胞均为阴性  
     （  ）酸性磷酸酶：原始粒细胞大为多阴性  早幼粒以后各阶段粒细胞为阳性  原始淋巴细胞弱阳性  T细胞强阳性  B细胞阴性  原始和幼稚单核细胞强阳性  
     （  ）碱性磷酸酶：此酶的活性在急性粒细胞白血病时积分低或为    在急性淋巴细胞白血病时积分增加  在急性单核细胞白血病时积分大多正常  
     （  ）苏丹黑：此染色结果与过氧化酶染色的结果相似：原始及早幼粒细胞阳性  原淋巴细胞阴性  原单核细胞弱阳性  
     （  ）糖原：原始粒细胞为阴性  早幼粒细胞以后各阶段粒细胞为阳性  原始及幼稚淋巴细胞约半数为强阳性  余为阳性  原始及幼稚单核细胞为阳性  
     （  ）非特异性酯酶（萘酚酯NASDA）：这是单核细胞的标记酶  幼稚单核细胞强阳性  原始里细胞核早幼粒细胞以下各阶段细胞为阳性或阳性  原始淋巴细胞阴性或弱阳性  
           溶菌酶检查 血清中子溶菌酶主要来源于破碎的单核细胞核中性粒细胞  测定血清与尿液中溶菌酶的含量可以协助鉴别白血病细胞类型  正常人血清含量为  —    mg/L  尿液中不含此酶  在极性单核细胞白血病时  其血清及尿液的溶菌酶浓度明显增高  急性粒细胞白血病时中度增高  急性篱笆细胞白血病时则减少或正常  
       典型病例根据临床表现  血象和骨髓象的改变即可作出诊断  发病早期症状不典型  特别是白细胞数正常或减少者  其血涂片不易找到幼稚白细胞  可使诊断发生困难  近十年来由于化疗的不断改进  急性淋白细胞白血病已不再被认为是致死性疾病    年无病生存率达    ％—    ％以上  急性非淋巴细胞白血病的初治完全缓解率亦已达    ％    年无病生存率约    ％—    ％  

小儿急性白血病的治疗：

急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法  其原则是：早期诊断  早期治疗  应严格区别白血病类型  安全类型选用不同的化疗方案  药物剂量要足  早期予连续强烈化疗  要长期治疗  交替使用多种药物  同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病  注意支持疗法  持续完全缓解      —      年者方可停止治疗  
      （一）支持疗法
    防治感染 在化疗阶段  保护性环境隔离对防止外源感染具有较好效果  适当用抗生素预防细菌性感人  可减少感染性并发症  并发细菌性感然时  应根据不同致病菌和药敏试验结果选用有效的抗生素治疗  长期化疗常并发真菌感染  可选用抗真菌药物如制霉剧素  二性毒素B或氟康唑等治疗  并发病毒感染者可选用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗  怀疑并发卡氏囊虫肺炎者  应急躁采用复方新诺明治疗  
    成分输血 明确贫血者可输红细胞  因血小板减少而致出血者  可输浓缩血小板  有条件可酌情静脉数住丙种球蛋白  
    集落刺激因子 化疗期间如骨髓抑制明显者  可予以G—CSF  GM—CSF等集落刺激因子  
    高尿酸血症的防治 在化疗早期  由于大量白血病破坏分解而引起高尿酸血症  导致尿酸结石梗阻  少了或急性肾功能衰竭  故应注意水分补充  为预防高尿酸血症  可口服别嘌呤醇  
    其他 在治疗过程中  要增加营养  有发热  出血时应卧床休息  要注意口腔卫生  防止感染和粘膜糜烂  并发弥散性血管内凝血时  及时予相应治疗  
      （二）化学药物治疗
       目的是杀灭白血病细胞  解除白血病细胞浸润引起的症状  使病情缓解  以至治愈  急性白血病的化疗通常按下述次序分阶段进行  
           诱导治疗 诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键  需联合数种化疗药物  最大程度地杀灭白血病细胞  从而尽快达到完全缓解  柔红霉素（DNR）和左旋门冬酰胺酶（L—ASP）深提高ALL完全缓解率和长期生存率的两个重要药物  故大多数ALL诱导缓解方案均为包含这两种药物的联合化疗  而阿糖胞苷（Ara—c）则对治疗ANLL至关重要  
           巩固治疗 强力的巩固治疗是在缓解状态下最大限度地杀灭微小残留病（MRD）的有利措施  可有效地防止早期复发  并使在尽可能少的MRD状况下进行维持治疗  ALL一般首选环磷酰胺（C）  Ara—c（A）及  —巯基嘌呤（M）即CAM联合治疗方案  ANLL常选用有效的原诱导方案  —  疗程  
            预防髓外白血病 由于大多数药物不能进入中枢神经系统  睾丸等部位  如果不积极预防髓外白血病  CNSL在  年化疗期间的发生率可高达    ％左右  TL的发生率在男孩中亦可有  ％—    ％  CNSL和TL均会导致骨髓复发  治疗失败  因此有效的髓外白血病的预防是白血病特别是急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键之一  ALL通常受训大剂量甲氨蝶呤＋四氢叶酸钙（HDMTX＋CF）方案  配合甲氨蝶呤（MTX）  Ara—c为和地塞米松（Dex）三联药物鞘内注射治疗  ANLL选用三联药物峭内注射  
           维持治疗和加强治疗 为了巩固疗效  达到长期缓解或治愈的目的  必须在上述疗程后进行维持治疗和加强治疗：对ALL一般主张用  —巯基嘌呤（  —MP）或  —硫鸟嘌呤（  —TG）＋MTX维持治疗  维持期间必须定期用原诱导缓解方案或其他方案强化  总疗程      —      年  ANLL常选用几个有效方案序惯治疗  总疗程  年  
      （三）枢经神经系统白血病（CNSL）的防治
       CNSL无是造成白血病复发或者死亡的重要原因之一  治疗过程中一定要重视CNSL的防治  
           预防性治疗 常用方法有以下  种  依据白血病的类型和病情选择应用  
     （  ）三联鞘内注射法（IT）：常用MTX  Ara—C  Dex  种药物联合鞘内注射  
     （  ）大剂量甲氨蝶呤—四氢叶酸钙（HDMTX—CF）疗法：多用于急淋  每    天为  疗程  每疗程MTX剂量为  —  g/m    其中  /  量  ＜      mg作为突出量  在    分钟内快静脉滴入  余量于    —    小时内匀速滴入  突击量MTX滴入后      —  小时内行三联鞘内注射  次  开始滴注MTX    小时后开始CF解救  剂量为每次    mg/m    首剂静脉注射  以后每  小时口服或肌肉注射  共  —  次  HDMTX治疗前  后  天口服碳酸氢纳      g  每日  次  并在治疗当天给  ％碳酸氢纳  —  ml/kg静脉滴逐  使尿pH＞        用HDMXT当天及后  天需水化治疗  每日液体总量        ml/m    在用HDMTX同时  每天口服  —MP    mg/m    共  天  
      （  ）颅脑放射治疗：多用于＞  的HR—ALL患儿童  凡诊断时白细胞＞      ×      /L  或有t（  ；    ）或t（  ；    ）核型异常  或有CNSL  或因种种原因不宜HDMTX—CF治疗者  均应进行颅脑放射治疗  通常在完全缓解后  个月时进行  反射总剂量为    Gy  分    次于  周内完成  或总剂量为    Gy  分    次于  周内完成  同时每周鞘内注射  次  放疗第  周用Vdex方案：VCR      mg/m  静注  次  Dex每日  mg/m    口服  天  
           中枢神经系统白血病（CNSL）的治疗 初诊时已发生CNSL者  照常进行诱导治疗  同时给予三联鞘内注射  第  周  次  第  和第  周各  次  第  周  次  共  次  一般在鞘内注射化疗  —  次后CSF常转为阴性  在完成诱导缓解  巩固  髓外白血病防治和早期强化后  作颅脑放射治疗  剂量同上  颅脑放疗后不在用HDMTX—CF治疗  但三联鞘内注射必须每  周  次  直到治疗终止  完全缓解后在维持巩固期发生CNSL者  也可按上述方法进行  但在完成第  次三联鞘注后  必须做全身强化治疗以免骨髓复发  常用早期强化治疗的VDLDex和VP    ＋Ara—C方案各一疗程  然后继续完成余下  次鞘内注射  紧接全身强化治疗之后应作颅脑放射治疗  此后每  周三联鞘内注射  次  直到终止治疗  
      （四）睾丸白血病（TL）治疗
        初诊时已发生TL者  先诱导治疗到完全缓解  双侧TL者双侧睾丸放射治疗  总剂量为    —    Gy  分  —  天完成  但侧者可行切除术  亦能客观作睾丸放射治疗  与此同时继续进行巩固  髓外白血病防治和早期强化治疗  在缓解维持治疗期发生TL者  按上法予以治疗  紧接着用VDLDex和VP    ＋Ara—C方案各一疗程  
      （五）造血干细胞移植
        造血干细胞移植法不仅可提高患儿的长期生存率  而且还可根治白血病  随着化疗效果的不断提高  目前造血干细胞移植多用于ANLL无和部分HR—ALL患儿  一般在第  次化疗完全缓解后进行  其  年无病生存率约    ％—    ％  SR—ALL患儿  SR—ALL一般不采用此方法