介绍
小儿肾病综合征(NS)是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合征。主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。根据其临床表现分为单纯性肾病、肾炎性肾病和先天性肾病三种类型。在5岁以下小儿，肾病综合征的病理型别多为微小病变型，而年长儿的病理类型以非微小病变型(包括系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等)居多。
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症状
1.水肿NS的水肿程度轻重不一，以组织疏松及体位低处为明显，水肿随着重力作用而移动，久卧或清晨以眼睑，后头部或骶部水肿为著，起床活动后则以下肢水肿明显，严重者全身水肿，阴囊水肿或胸膜腔和腹腔积液，甚至心包积液，高度水肿时局部皮肤发亮，皮肤变薄，甚至出现白纹(多见于腹部，臀部及大腿)，皮肤破损则组织液漏溢不止，浆膜腔积液往往产生压迫症状，如胸闷，气短或呼吸困难，胸，腹水往往呈乳白色，含有乳化脂质，蛋白含量很少(为1～4g/L)，比重低于1.016，Rivalta试验阴性，为漏出液，水肿程度与病情及病变严重性无关，虽与低白蛋白血症有关，但不呈密切相关，微小病变型NS往往呈高度全身水肿，膜性肾病和膜增殖性肾炎出现NS时以下肢中度水肿为常见，水肿是肾小球疾病过程中的某一阶段的突出表现，部分病人经数月或1～2年可自行消退，水肿程度往往受钠盐摄入量的影响，在水肿出现之前及水肿时尿量减少。
2.高血压成年NS病人20%～40%有高血压，水肿明显者约半数有高血压，高血压可为肾素依赖性或容量依赖性，持久性高血压主要与肾脏基础病变有关，如膜增殖性肾炎及局灶节段性肾小球硬化约半数病人有高血压，膜性肾病仅约1/4有高血压，微小病变就更少，即使出现高血压，多数为一过性，水肿消退时血压即恢复正常，一般认为肾小球疾病所致的高血压，尤其在NS时，主要为容量依赖型，但与病理改变有密切关系，如微小病变和膜性肾病时发生的高血压多属容量依赖型;增殖性和硬化性肾小球肾炎所致的NS，其高血压既是容量依赖性，又可为肾素依赖性，多数为两者兼有，近年有人认为肾小球疾病血浆肾素活性未必增高，甚至部分病人血浆肾素降低，与此同时，有许多证据认为钠排泄障碍是肾小球疾病引起高血压的原因，高血压通常为中度，血压常在18.7～22.7/12.7～14.7kPa(140～170/95～110mmHg)之间，因此，在NS时很少发生高血压危象或高血压脑病。
3.低蛋白血症与营养不良长期持续的大量蛋白尿导致营养不良是众所周知的，病人出现毛发稀疏，干脆及枯黄，皮色光白，肌肉消瘦和指甲有白色横行的宽带(Muchreke线)等营养不良的表现，在低白蛋白血症明显时，血浆中其他蛋白浓度也发生改变，分子量较小而所带电荷与白蛋白相似的蛋白质往往降低，其主要从尿中丢失，如甲状腺结合球蛋白(分子量3.65万)，维生素D结合蛋白(分子量5.9万)，抗凝血酶Ⅲ(分子量6.5万)，转铁蛋白(分子量8万)及补体系统的B因子(分子量8万)等从尿中排出增加，在临床上可出现相应的症状。
(1)甲状腺功能降低：NS病人多呈低代谢状态，氧消耗降低可能与全身水肿及皮肤血流量减少有关，30年前人们已发现其血浆蛋白结合碘降低，尿中蛋白结合碘增多，给病人大剂量甲状腺素不会发生高代谢状况，甲状腺碘摄取率正常或增高，这些资料说明三碘甲腺酪氨酸(T3)及甲状腺素(T4)从尿中排泄增加，致使其血浆浓度降低，病人呈低代谢状态，但血浆游离的T3及T4往往正常。
(2)低钙血症：由于维生素D结合蛋白从尿中丢失，使血浆25-OHD3和1，25-(OH)2D3浓度降低，致肠道钙吸收障碍及骨对甲状旁腺激素反应破坏，病人出现低血钙及继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨软化症和囊性纤维性骨炎，血清钙降低与血清白蛋白降低相平衡，一般认为血清白蛋白降低10g/L，则血清钙降低0.25mmol/L，血清游离钙降低0.05～0.07mmoL/L，此为白蛋白结合钙减少之故，血清白蛋白减少10g/L，则HCO3-升高3.7mmol/L，阴离子间隙下降3mmoL/L，故严重低白蛋白血症时可有代谢性碱血症。
(3)缺铁性贫血：由于持续从尿中丢失转铁蛋白，病人可发生缺铁性贫血，这种低色素小细胞性贫血往往对铁剂治疗无效。
4.继发性感染由于免疫功能紊乱(B因子，调理素及IgG减少)，大量蛋白质丢失，营养不良等因素使病人极易继发感染，补体系统B因子缺乏，血清调理活性丧失，加以肾内免疫球蛋白分解代谢增加和从尿中丢失，导致机体抗感染能力降低，故易继发感染，NS时常见的为呼吸道感染，尿路感染，皮肤感染及腹膜炎等，这些感染往往使NS进一步恶化，在抗生素未广泛使用时，感染是NS死亡的主因，常规地使用皮质类固醇和抗细胞毒药物治疗NS，使继发感染率有增无减，应用抗菌药物控制和预防细菌感染，则病毒感染和真菌感染发病率又有增加趋势，所以目前感染仍然是NS的重要并发症。
5.高凝状态NS病人多数处于高凝状态，并有血栓形成的倾向，Addis(1948)首先报道NS病人并发腿部静脉血栓形成，以后相继报道肺动脉，腋，锁骨下，颈外静脉，冠状动脉，肱及肠系膜动脉等血栓形成等，肾静脉血栓形成是由Raver(1840)首先发现，多见于狼疮性肾炎，淀粉样肾病，膜性肾病及膜增殖性肾炎病人，但局灶节段性肾小球硬化症，微小病变及糖尿病肾病时罕见，NS出现高凝状态的原因是多方面的，许多学者确认血小板功能障碍在慢性免疫复合物肾炎的肾小球损害中起重要作用，毛细血管内凝血是导致不可逆性肾小球损害的决定性因素，1972年Cochrene等就指出，免疫复合物诱发血小板聚集是肾小球内慢性纤维蛋白沉积的第一步骤，现已知道，补体成分中的C432，C3b及C6，免疫复合物中的IgG2及IgG4均可使血小板聚集，并释出血小板第3因子，肾小球毛细血管内皮损伤，胶原暴露和血小板聚集(释放ADP)等可促使凝血因子Ⅻ激活，导致血管内凝血，高脂血症是引起血浆黏滞度增加的因素之一。
其他大分子蛋白，如α2-球蛋白(分子量8.2×105)，β-球蛋白(分子量3.2×105)及β-前脂蛋白(分子量5×106～2×107)均显著增加，在凝血因子中，纤维蛋白原(Ⅰ)，易变因子(Ⅴ)，稳定因子(Ⅶ)，抗血友病球蛋白(Ⅷ)及Staurt因子(X)等增高，而抗凝血酶Ⅲ降低，这些都是血液凝固性增高的重要标志，有人认为纤溶活性降低也有密切关系，并证明NS时纤溶酶原抑制物(α2-抗纤溶酶)增高，在病程中过度地使用皮质激素和利尿剂可使高凝状态更趋严重，高凝状态易促使血管内血栓形成，肾小球广泛纤维蛋白沉着，肾功能进一步恶化，在NS过程中，如果发生肾静脉血栓形成，则肾内淤血更加严重，肾体积增大，肾功能进一步减退，水肿及蛋白尿加剧。
6.肾功能不全各种病理类型的NS都可发生肾功能不全，NS并发的肾功能不全有两种类型，即急性及慢性，在临床上急性起病的，表现为急性肾炎综合征，并易发生少尿型急性肾功能衰竭，微小病变型NS及轻微肾病变者较多发生急性肾功能衰竭，除肾内基础病变之外，有效血容量减少，心排血量降低及电解质紊乱等也是诱发因素，其预后如何，与肾内基础病变密切相关，在高度水肿或病变显著活动期，往往合并有肾功能不全，血清尿素氮及肌酐增高，待水肿消退，则恢复正常，慢性肾小球肾炎的NS即使水肿完全消退，肾功能多数不能恢复正常，持久重度蛋白尿病人，可伴有肾小管萎缩和间质纤维化，表现为范可尼综合征，肾小管性中毒，佝偻病或骨质软化症，这些象征着预后不良，就病理类型而言，微小病型NS对皮质激素敏感者，肾功能基本正常，一般不会发生慢性肾功能不全，局灶节段性肾小球硬化往往存在肌酐清除率降低，约10%有氮质血症，早期诊断为局灶节段性肾小球硬化的病人。
在10年之内进展到肾功能衰竭者约占40%，膜性肾病病初肾功能正常，以后缓慢减退，15年发展到慢性肾功能衰竭，在成年占50%，在儿童为10%～15%，膜增殖性肾炎所致的NS，多数在发病时即有肾功能减退，约半数在10～15年内发展到肾功能衰竭，临床表现起病可急可缓，起病前可有呼吸道感染或皮肤感染等，亦可无任何诱因，全身性重度水肿为本病突出症状，多伴尿量减少，部分病儿有血尿(肉眼或镜下血尿)，部分病儿有高血压，部分重度水肿肾病患者可有胸腔积液，腹水。
病因
小儿肾病综合征发病(nephroticsyndrome，NS)简称"肾病",是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白尿的一组临床症候群。发病年龄多见于3～6岁的幼儿，且男孩多于女孩，其病因不详，易复发和迁延，病程长。
该病的四大特征为全身明显浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇血症。
1.免疫反应：循环免疫复合物沉积;原位免疫复合物形成。
2.炎症反应：单核巨噬细胞中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，血小板，炎症介质等侵犯肾脏。最终导致肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白(以白蛋白为主)的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。
按病因可分为：
(1)原发性肾病：与机能的免疫功能紊乱有关。包括单纯性肾病和肾炎性肾病2种。
单纯性肾病--常见类型，2～7岁多见。除肾病的四种症状外，不伴有镜检血尿或高血压，肾活检90%以上属微小病变型，也有的是膜性病变。
肾炎性肾病--7岁以上儿童多见。除肾病症状外，还会伴有镜检血尿，或高血压，肾活检除微少病变外，还有增殖性变型，膜性增殖型、硬化型。
(2)继发性肾病：继发于疟疾、蚊咬伤、红斑性狼疮、过敏性紫癜、金属或药物中毒等。
(3)先天性肾病：较少见，起于婴儿期，一般是新生儿或者一岁以内。
检查
1.尿常规
尿蛋白明显增多，定性≥(+++)，24小时尿蛋白定量≥0.1g/kg。尿沉渣镜检可见透明管型及少数颗粒管型。肾炎性患儿还可见红细胞，且易见到肾上皮细胞及细胞管型。尿蛋白减少或消失是病情好转的标志。
2.血浆蛋白
血浆总蛋白低于正常，白蛋白下降更明显，常
鉴别
根据典型的临床特点，结合实验室检查，包括24h尿蛋白排泄量>100mg/(kg·d)，高胆固醇血症，低白蛋白血症，可以做出肾病综合征之诊断。
1.单纯性肾病与肾炎性肾病鉴别见临床分类所述。
2.常见的继发性肾病综合征
(1)紫癜性肾炎：在3～20岁的继发性NS中，以过敏性紫癜所致者最多见，病人具腹痛及便血等过敏性紫癜性特征，又有血尿，蛋白尿，高血压及水肿等肾小球肾炎的特点，如果皮损较轻，腹痛及关节痛不明显，或先出现血尿，蛋白尿及水肿，易误诊为原发性NS，在疾病早期往往有血清IgA增高，皮损处做皮肤活检，可见到毛细血管壁有IgA沉积，肾活检多数为增殖性肾小球肾炎，免疫荧光检查多有IgA沉积，新月体形成较常见，少数病人在皮损消退后数月或更久才发生肾炎性NS症状，因此必须详细追溯既往病史。
(2)狼疮性肾炎：狼疮性肾炎多见于20～40岁妇女，其中20%～50%呈现NS的临床表现，病人多有发热，皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值，血清抗核抗体，抗双链DNA抗体及抗Sm抗体阳性，血中可找到狼疮细胞，血清蛋白血电泳α2及γ球蛋白增高，免疫球蛋白检查主要为IgG增高，皮肤狼疮带试验阳性。
(3)进行性系统性硬化症：本病偶可并发NS，病人多数先有雷诺现象，继之面部及指部肿胀僵硬，皮肤增厚，吞咽困难，血清γ球蛋白及IgG增高，抗核抗体，抗SCI-70及AcA抗体可阳性，因此与原发性NS不难区别。
(4)Wegner肉芽肿：本病有三大特征，即鼻及鼻旁窦坏死性炎症，肺炎及坏死性肾小球肾炎，发病顺序为先有鼻部病变，其次为肺部病变，继之出现肾损害，肾损害的临床特征为急进性肾小球肾炎或NS，血清γ球蛋白，IgG及IgA增高，血清ANCA阳性，掌握发病特点诊断不难。
(5)糖尿病性肾小球硬化症：多发生于糖尿病10年以上的病人，尤其是糖尿病1型而未得到满意控制者，出现大量蛋白尿及NS时，眼底检查多存在微动脉瘤，早期肾体积增大，肾血浆流量及肾小球滤过率增加或正常，后期肾功能减退，尿β2微球蛋白，尿NAG及溶菌酶增加，有助于早期诊断。
(6)多发性骨髓瘤肾病：部分多发性骨髓瘤病人先出现蛋白尿，肾病综合征及肾功能不全，而后发生骨痛及出血倾向，贫血及骨骼病变，在早期易误诊为原发性NS，血清蛋白电泳γ球蛋白及IgG明显增高是多发性骨髓瘤的特征，血清单克隆免疫球蛋白显著增高及尿凝溶蛋白持续阳性有利于诊断，一般而言，NS病人遇到下列情况应怀疑本病：
①年龄在40岁以上;
②贫血较明显，贫血程度与肾功能损害程度不相称，常伴有中性粒细胞和血小板减少;
③高尿酸血症;
④高钙血症。
(7)淀粉样肾病：淀粉样肾病有原发性和继发性之分，后者多继发于慢性感染(如结核，麻风或慢性肺化脓症等)，肿瘤，多发性骨髓瘤及类风湿性关节炎，病人多数同时有心肌肥厚，心律失常及心力衰竭，肝脾肿大，巨舌，皮肤有苔藓样黏液水肿，淀粉样肾病的早期仅有蛋白尿，一般经3～5年出现NS，血清γ球蛋白增高，高脂血症不明显，结合心脏，肝，脾肿大诊断并不困难，确诊有赖于肾活检。
(8)恶性肿瘤所致的NS：各种恶性肿瘤均可通过免疫机制引起NS，甚至以NS为早期临床表现，如淋巴瘤，白血病，支气管癌及结肠癌等常可发生NS，因此，对NS病人应做全面检查，如果发现全身淋巴结肿大，胸，腹部肿块，均应考虑到肿瘤引起的NS，积极证实原发肿瘤的诊断。
并发症
1.感染感染是肾病综合征常见并发症和死因，常见的感染是肺炎双球菌，链球菌，嗜血流感杆菌，克雷白杆菌等细菌感染;偶并发卡氏肺囊虫感染，腹膜，肺，皮肤常受累，本病易发感染的原因除体液，细胞免疫缺陷和补体因素外;腹水可成为培养基，激素和免疫抑制剂的应用，使免疫功能降低更易发生感染。
2.低血容量休克及急性肾衰
(1)低血容量休克：部分病儿血容量偏低，呈“脆弱”状态，一旦出现呕吐，腹泻，入量不足，感染等诱因，易发生低血容量性休克，如果长期服用较大剂量激素，一旦骤停，可表现“肾上腺危象”。
(2)急性肾衰：由于低血容量，肾间质水肿和(或)肾小管梗阻，急性肾静脉血栓形成(RVT)等诸多因素可致肾前性，肾性，肾后性急性肾功能衰竭。
3.高凝状态和血栓栓塞当肾病患者突然出现腰痛(脊肋角压痛)，血尿，肾功能减退及高血压时应高度怀疑RVT，其静脉或动脉也可发生血栓栓塞并发症，发生率为8.5%～44%;如股静脉，肺动脉，股动脉，肠系膜动脉，脑动脉，冠状动脉，小腿血栓性静脉炎亦可见到。
4.肾小管功能紊乱可出现多种物质转运障碍，如糖尿，氨基酸尿，尿钾增加，尿浓缩功能下降等。
5.蛋白质，热量营养不良由于长期尿中大量蛋白丢失所致。
6.其他微量元素缺乏，由于尿中丢失锌结合蛋白，铜蓝蛋白，转铁蛋白而致缺锌，缺铜和缺铁;1,25-(OH)2D3合成障碍及长期服用激素,均可致肾性骨病和生长迟缓。
治疗
1.一般治疗
(1)休息和生活制度除高度水肿、并发感染者外，一般不需绝对卧床。病情缓解后活动量逐渐增加。缓解3～6月后可逐渐参加学习，但宜避免过劳。
(2)饮食低盐食。水肿严重和血压高得忌盐。高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量，但大量利尿或腹泻、呕吐失盐时，须适当补充盐和水分。
2.对症治疗
一般应用激素后7～14天内多数患儿开始利尿消肿，故可不用利尿剂;但高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用利尿剂。
用药原则为：
(1)药物的选择以生物半衰期12～36小时的中效制剂为宜;
(2)开始治疗时应足量，分次服用，尽快诱导尿蛋白阴转;
(3)尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜。因肾上腺分泌皮质醇呈晨高夜低的昼夜波动规律，隔日晨顿服法视丘-垂体-肾上腺轴(HIP)的抑制作用是最小;
(4)维持治疗不宜过短，应待病情稳定再停药，以减少复发，且尿蛋白出现反复时也易使之缓解。
预防
发病常与各种感染和肾毒性物质如汞，铋，金及三甲双酮等有关，应积极防治各种感染，增强体质，防止接触各种肾毒性物质。保持居室空气新鲜，不到人群密集的场所，保持皮肤清洁，预防皮肤损伤，预防感染，有感染及时诊治。进易消化、清淡饮食。注意身心劳逸结合，增强机体免疫力，注意锻炼身体。定期复查尿常规、肾功能。
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